Os grupos musculares necessários para a respiração incluem o diafragma, os músculos intercostais, os músculos abdominais e os músculos acessórios. Uma lesão medular (LM) que ocorre na região cervical ou torácica pode afetar os nervos que inervam esses músculos e, como resultado, prejudicar a respiração. Com uma lesão completa acima de C3, a paralisia desses músculos geralmente requer ventilação mecânica vitalícia para a sobrevivência. Pessoas com lesões incompletas ou de nível inferior não são tão comprometidas, mas ainda podem apresentar fraqueza ou espasticidade nos músculos que reduzem as taxas de fluxo respiratório e os volumes pulmonares (Galeiras Vázquez et al. 2013). O desenvolvimento de protocolos rigorosos de manejo e profilaxia para complicações respiratórias é fundamental para melhorar os desfechos dos pacientes e prevenir a morbidade e a mortalidade (Berney et al. 2011). Este capítulo discute as intervenções disponíveis para auxiliar no manejo respiratório durante a fase aguda pós-LM. Em termos gerais, as intervenções são categorizadas em ventilação mecânica (VM), intervenções não farmacológicas, intervenções farmacológicas e manejo de secreções. Traqueostomia – Entre 21% e 77% dos pacientes com LME cervical necessitam de traqueostomia, sendo a variabilidade desses números devida à influência de vários fatores (por exemplo, gravidade da lesão, presença de outras lesões, pontuação na Escala de Coma de Glasgow na admissão, idade, etc.) (Branco et al. 2011; Como et al. 2005). As interações desses outros parâmetros dificultam o estabelecimento de critérios claros para quem deve receber uma traqueostomia. Identificar quando uma traqueostomia deve ser realizada também é importante, pois o momento certo pode impactar a recuperação do paciente em relação ao desenvolvimento de complicações e ao desmame da ventilação mecânica. Em uma revisão sistemática de pacientes sem LME que necessitaram de traqueostomia, Griffiths et al. (2005) concluíram que os indivíduos que receberam TE não apresentaram menos complicações, mas apresentaram menor duração de VM. O momento certo da traqueostomia após a fixação espinhal também deve ser considerado. Atualmente, o tempo típico é de 1 a 2 semanas após a cirurgia, mas esse tempo carece de evidências conclusivas (Galeiras Vázquez et al. 2013). Além de quem deve receber uma traqueostomia e quando ela deve ser realizada, também há controvérsias sobre se as traqueostomias são sempre benéficas, eficazes no desmame do ventilador e resultam em um número reduzido de complicações pulmonares. De fato, complicações resultantes de traqueostomias, como estenose traqueal, ocorrem em até 6% dos pacientes (Lissauer 2013), portanto, os riscos e benefícios devem ser avaliados. Outras complicações foram relatadas, incluindo aperto no local da cicatriz, dificuldade para engolir e inconvenientes estéticos (Biering-Sorensen & Biering-Sorensen 1992). Vários estudos examinaram retrospectivamente os preditores para a necessidade de uma traqueostomia e as complicações associadas ao procedimento; estes são apresentados na Tabela 4. Existem duas técnicas para traqueostomia: cirúrgica (aberta) e percutânea. A traqueostomia cirúrgica (TS) é a técnica tradicional que requer a abertura de toda a traqueia para inserir o tubo. A traqueostomia percutânea é um procedimento alternativo que foi desenvolvido pela primeira vez no final da década de 1950 e pode ser realizado à beira do leito do paciente com menos materiais (Gysin et al. 1999). A traqueostomia percutânea é menos invasiva e envolve a inserção de um tubo de traqueostomia através da pele sem visualizar diretamente a traqueia. Devido à sua natureza menos invasiva, acreditava-se que esse procedimento estava associado a menos complicações e infecções, embora essa relação não seja clara (Gysin et al. 1999). Pacientes que necessitam de traqueostomia demonstraram ter períodos mais longos de internação em hospitais e maiores custos com assistência médica (Winslow et al. 2002). Vários estudos investigaram fatores associados à necessidade de traqueostomia em pacientes com LME aguda, como maior gravidade da lesão e lesões completas (Leelapattana et al. 2012; Long et al. 2022; McCully et al. 2014; Menaker et al. 2013; O’Keeffe et al. 2004; Yugue et al. 2012), bem como um nível cervical de lesão (Biering-Sorensen & Biering-Sorensen 1992; Long et al. 2022; McCully et al. 2014; Mu & Zhang 2019; Romero-Ganuza et al. 2011a; Seidl et al. 2010; Yugue et al. 2012). Outros fatores relatados incluem idade avançada (Harrop et al. 2004; Mu & Zhang 2019; Yugue et al. 2012) e um grau motor ASIA mais baixo na admissão hospitalar (Menaker et al. 2013). Discussão Acredita-se que a traqueostomia facilite o desmame, pois reduz o esforço respiratório necessário (Peterson et al., 1994). Diversos estudos examinaram o efeito da traqueostomia na duração da VM. Entre os estudos que não estratificaram por tempo, a traqueostomia foi consistentemente relatada como prolongando a VM (Berney et al., 2002; Leelapattana et al., 2012; McCully et al., 2014). A influência dos procedimentos de traqueostomia no desenvolvimento de complicações respiratórias também foi examinada por vários estudos. Pacientes com traqueostomia relataram ter menos complicações pulmonares em comparação com pacientes sem traqueostomia (Leelapattana et al. 2012). Em relação ao tipo de traqueostomia, Sustic et al. (2002) compararam a traqueostomia dilatacional percutânea (PDT) com a ST, investigando o desenvolvimento de complicações perioperatórias e pós-operatórias associadas a cada procedimento. Os autores descobriram que nenhum paciente, independentemente da intervenção recebida, desenvolveu qualquer complicação importante em relação à traqueostomia; no entanto, a PDT foi um procedimento significativamente mais curto. Kornblith et al. (2014) descobriram que pacientes que receberam uma traqueostomia estavam associados a uma probabilidade 14 vezes maior de necessitar de VM prolongada em comparação com pacientes que não receberam uma traqueostomia (p < 0,05). Desmame da Ventilação, Extubação e Decanulação Algumas pesquisas mostram que cerca de dois terços dos pacientes em ventilação mecânica podem ser desmamados na UTI após uma lesão medular (Schreiber et al. 2021). A liberação do suporte ventilatório é um objetivo primário para pacientes com lesão medular, mas a capacidade de desmame do ventilador é determinada principalmente pelo nível da lesão. Uma lesão no nível C1 ou C2 pode resultar em dependência vitalícia do ventilador porque há perda da função dos nervos frênicos que controlam o diafragma. Uma lesão C3-C4 é mais variável em se a respiração independente será alcançada, com aproximadamente 40% ou mais desses pacientes sendo desmamados com sucesso (Berney et al. 2011). Pacientes com uma lesão em C5 ou inferior geralmente precisam de ventilação apenas nos estágios iniciais da lesão e durante a cirurgia de fixação da coluna, mas são capazes de desmamar o ventilador logo depois. A recente revisão sistemática de Schreiber et al. (2021) incluiu 39 estudos (com um número total de 14.637 pacientes, dos quais 13.763 estavam em UTI) e descobriu que, além de lesões de alto nível, outras condições que parecem estar associadas a maiores chances de falha no desmame foram um alto número de comorbidades, alto escore de gravidade da lesão, frequência cardíaca elevada e presença de traqueostomia. Além disso, menor tempo para admissão em um centro especializado em LME, lesões de alto nível (C1-C4 vs C5-C8), lesão completa, baixo volume corrente e alta pressão expiratória final positiva dentro de 24 horas da admissão e presença de traqueostomia foram associados a uma maior duração da ventilação mecânica (Schreiber et al. 2021). Embora a presente revisão se concentre no desmame do ventilador, extubação e decanulação durante as primeiras semanas e meses de LME, esse processo pode levar muito mais tempo em alguns casos (Galeiras Vázquez et al. 2013). Para obter mais informações sobre o desmame do ventilador a longo prazo, consulte a seção “Protocolos de Ventilação Mecânica e Desmame” no capítulo Gerenciamento Respiratório no SCIRE. Antes de um paciente iniciar o processo de desmame, extubação ou decanulação, é necessário atingir uma capacidade vital de 1500 mL, radiografias pulmonares limpas, gases sanguíneos estáveis, frequência cardíaca e respiratória estáveis e níveis de excreção estáveis (Chiodo et al. 2008; Peterson et al. 1999). Para iniciar o desmame, o paciente é removido do ventilador por curtos períodos de tempo, que progridem para intervalos mais longos e frequentes de respiração independente. Existem vários protocolos para esse processo; respiração progressiva sem ventilador (PVFB), ventilação mandatória intermitente (VMI) e suporte pressórico são os protocolos mais comuns (Weinberger & Weiss 1995). Estudos mais recentes também estão examinando a segurança de volumes correntes mais altos para o desmame ventilatório (Fenton et al. 2016). PVFB é o processo pelo qual um paciente experimenta intervalos de tempo sem ventilador que aumentam de duração ao longo do dia para desenvolver tônus muscular (Galeiras Vázquez et al. 2013). Se PVFB for o método escolhido para desmame, um paciente pode ser desmamado usando baixo volume corrente ou alto volume corrente. Acredita-se que usar volumes maiores de ventilador (maiores que 20 mL/kg) seja mais eficaz do que baixo volume corrente e pode resolver atelectasia e aumentar a produção de surfactante; no entanto, esse método também está associado a mais complicações pulmonares em certas coortes de pacientes (Peterson et al. 1999; Wallbom et al. 2005). VMI é o processo pelo qual o ventilador fornece um número predeterminado de respirações dentro de um determinado período de tempo e o paciente é encorajado a respirar espontaneamente entre elas quando puder. O número de respirações diminui à medida que os pacientes ganham independência pulmonar. Por fim, a ventilação com suporte de pressão é a técnica pela qual o paciente deve iniciar cada respiração e o ventilador auxilia no restante do processo respiratório. A pressão positiva bifásica nas vias aéreas (BiPAP) e a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) são dois sistemas projetados para suporte de pressão respiratória não invasiva (Tromans et al., 1998). Além desses procedimentos ventilatórios, a transição da intubação para a traqueostomia, a extubação imediata e o uso de marcapassos diafragmáticos são alternativas para pacientes que necessitam de ventilação em tempo integral. Figura 2. Descrição dos sistemas BiPAP e CPAP, projetados para suporte de pressão respiratória não invasiva Em casos muito raros, se a ventilação protetora pulmonar não puder ser realizada, o suporte pulmonar extracorpóreo (iLA/ECMO) pode fornecer oxigenação tecidual sistêmica e descarboxilação, evitando o barotrauma pulmonar associado à ventilação mecânica (Lotzien et al. 2017). Além disso, a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) venovenosa pode ser usada como terapia de resgate para pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e hipóxia refratária (Tsai et al. 2015). A ECMO venovenosa fornece principalmente troca gasosa para substituir ou dar suporte à função pulmonar (Lotzien et al. 2017). O sangue é drenado da veia cava inferior por meio de uma cânula venosa femoral ou da veia cava superior por meio de uma cânula venosa jugular interna (Lotzien et al. 2017). O sangue é bombeado de volta para o sistema venoso através do oxigenador, através da veia jugular interna ou da segunda cânula venosa femoral (Lotzien et al., 2017). Alternativamente, uma cânula de duplo lúmen pode ser empregada para drenagem e retorno venosos simultâneos (Lotzien et al., 2017). A ECMO venovenosa pode fornecer suporte pulmonar extracorpóreo parcial ou total com fluxo sanguíneo de até 6 L/min (Lotzien et al., 2017). Por outro lado, os sistemas sem bomba, que utilizam o gradiente de pressão arteriovenosa do paciente para criar um shunt da artéria para a veia (assistência pulmonar intervencionista (AIP), facilitam a remoção extracorpórea de dióxido de carbono e podem auxiliar a ventilação mecânica, permitindo um baixo volume corrente e uma pressão de platô inspiratório reduzida (Zimmermann et al., 2009). Figura 3. Características dos procedimentos de ECMO veno-venoso e veno-arterial A decanulação, ou remoção da traqueostomia, de pacientes com LME é um marco crítico em sua recuperação (Sun et al., 2022), mas faltam evidências para a decanulação de pessoas com LME. As pessoas podem não atender aos critérios tradicionais para decanulação e devem ser avaliadas de forma individualizada (Ross & White, 2003; Bach & Alba, 1990). Discussão Ao comparar métodos de desmame ventilatório, um caso-controle demonstrou que a ventilação mecânica pulmonar (PVFB) permitiu que os pacientes desmamassem mais rapidamente do que a VMI (Peterson et al., 1994). Essa descoberta é recomendada pelo Consórcio de Veteranos Paralisados da América para Medicina da Medula Espinhal (2005) e é consistente com outros estudos que examinaram pacientes sem lesão medular (Brochard et al., 1994; Esteban et al., 1995). O único estudo a investigar a eficácia de alto versus baixo volume corrente no desmame ventilatório constatou que alto volume corrente resultou em desmame mais rápido e em mais casos de atelectasia resolvida do que baixo volume corrente (Peterson et al., 1999). O período de desmame para pacientes em ventilação com alto volume corrente foi, em média, três semanas mais rápido do que para aqueles que receberam ventilação com baixo volume corrente. Kim et al. (2017) estudaram retrospectivamente 62 pacientes com lesão medular cervical completa ou sensorial incompleta que receberam um tratamento respiratório invasivo de fase aguda (incluindo tosse assistida mecanicamente e ventilação mecânica não invasiva (VNI)) para pacientes com traqueostomia (n = 60) e intubação endotraqueal (n = 2), mostrando que a decanulação da traqueostomia era possível e a intervenção respiratória não invasiva, incluindo VNI e tosse assistida mecanicamente, era uma alternativa eficaz de longo prazo à traqueostomia. Ross e White (2003) descreveram uma série de casos de quatro pessoas com LME que foram decanuladas com sucesso, apesar da presença de contraindicações tradicionais, como evidências de aspiração. Essas quatro pessoas foram cuidadosamente selecionadas por uma equipe multidisciplinar que optou pela decanulação após avaliar os riscos gerais da decanulação em comparação com os riscos de uma traqueostomia prolongada. São necessários mais estudos que examinem e refinem os critérios para decanulação de pessoas com LME. Foi descoberto que a decanulação e extubação bem-sucedidas são afetadas pelo nível e gravidade da lesão, de modo que uma maior taxa de extubação tem maior probabilidade de ser alcançada em pacientes com lesões na medula espinhal inferior (Call et al. 2011). A decanulação é realizada com uma maior taxa de sucesso entre pacientes com lesões cervicais de nível inferior em comparação com aqueles com lesões na medula cervical superior (Nakashima et al. 2013). A presença de uma traqueostomia foi descoberta por Kornblith et al. (2014) para reduzir as tentativas de extubação, mas nos casos em que a extubação foi bem-sucedida na primeira tentativa, os pacientes tiveram estadias mais curtas na unidade de terapia intensiva e no hospital em comparação com aqueles que falharam uma ou mais vezes (Call et al. 2011). Kornblith et al. (2014) também observaram que, entre os pacientes incluídos em seu estudo, a maioria das pessoas não necessitou de ventilação mecânica no momento da alta, indicando que muitos pacientes com LME podem ser desmamados com sucesso dos ventiladores; no entanto, isso foi significativamente mais comum em pacientes que não fizeram traqueostomia em comparação com aqueles que precisaram desse procedimento (p < 0,05). Lotzien et al. (2017) descreveram a primeira série de casos de sete pacientes com lesão medular e insuficiência pulmonar pós-traumática tratados com suporte pulmonar com dispositivos de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) ou assistência pulmonar intervencionista (iLA) e mostraram que essa terapia era viável e um procedimento que salvava vidas (71,4%). |
