Introdução à Fadiga
A lesão da medula espinhal (LME) é uma lesão na medula espinhal que pode causar comprometimento neurológico grave e incapacidade. A disfunção sensorial, motora e autonômica resultante também está associada a muitas outras condições de saúde, incluindo a fadiga, que pode gerar sintomas angustiantes e aumentar a incapacidade em pessoas com LME.
A fadiga é algo comum em pessoas com distúrbios ou doenças neurológicas, como fibromialgia, doença de Parkinson, esclerose múltipla, doença neuromuscular, espinha bífida ou AVC (acidente vascular cerebral). Em pessoas com LME, a fadiga é uma das condições secundárias mais frequentes, afetando aproximadamente 30% a 78% da população.
Em estudos que incluem pessoas com LME, a fadiga foi definida como sensações de cansaço, falta de energia, baixa motivação, dificuldade de concentração ou uma percepção de esforço maior do que o esperado para as atividades realizadas. Algumas definições propõem uma diferença entre a fadiga muscular periférica (ou seja, cansaço após exercício) e a fadiga global. Embora haja muita pesquisa sobre a fadiga muscular periférica e formas de reduzi-la, a fadiga global continua sendo um problema pouco estudado na LME e, muitas vezes, é subestimada ou nem mesmo mencionada durante consultas médicas. Por isso, a fadiga global é o foco principal deste capítulo.
Para quem vive com LME, a fadiga pode ser avassaladora, causando um impacto negativo profundo. Em pessoas com LME, a fadiga tem sido associada a:
• Baixa integração social
• Menor atividade produtiva
• Menor participação
• Menor qualidade de vida
• Menor funcionamento psicológico
A fadiga também está negativamente ligada à mobilidade e pode atrapalhar a reabilitação da LME. Além disso, a fadiga pode contribuir para a perda de função e independência em pessoas com LME que vivem na comunidade e naquelas que envelhecem com a condição.
Medição da Fadiga
A fadiga é geralmente medida por métodos objetivos, como realizar tarefas repetidamente e observar o declínio nas respostas, ou por medidas subjetivas, como autorrelatos onde o participante descreve ou avalia sua fadiga. Os estudos desta revisão sistemática medem a fadiga usando autorrelatos, sendo a Escala de Gravidade da Fadiga (FSS) a medida mais comum.
A FSS é um questionário de autorrelato de 9 itens que avalia a gravidade da fadiga e seu impacto no estilo de vida e nas atividades em três áreas: efeitos físicos, sociais e cognitivos da fadiga. Ela possui alta validade e confiabilidade para avaliar a fadiga em pessoas com LME. Mais informações sobre a FSS estão disponíveis na página profissional do SCIRE.
Outras medidas menos comuns usadas incluem:
• A Escala de Fadiga de Chalder (CFS), que fornece um indicador geral de fadiga crônica, bem como de fadiga mental e física.
• O Inventário de Fadiga Multidimensional (MFI-20), que cobre cinco dimensões: Fadiga Geral, Fadiga Física, Fadiga Mental, Motivação Reduzida e Atividade Reduzida.
• A Escala de Impacto da Fadiga Modificada (MFIS), que é uma versão reduzida que examina o impacto percebido da fadiga no funcionamento cognitivo, físico e psicossocial.
• O PROMIS Short Form v1.0 Fadiga 8a, que avalia a fadiga com base em sua frequência, duração e intensidade, e seu impacto nas atividades físicas, mentais e sociais.
• A Escala de Avaliação da Fadiga (FAS), que avalia os sintomas de fadiga crônica como um conceito único, sem separar em diferentes fatores.
Apesar de diferentes medidas de fadiga terem sido usadas em pesquisas sobre LME, a FSS é a única (e a mais utilizada) que foi validada em pessoas com LME. A versão de 7 itens da FSS também foi recentemente recomendada como medida principal em pesquisas sobre AVC.
Manejo Farmacológico da Fadiga em LME
Várias classes de medicamentos (como estimulantes, dopaminérgicos e antidepressivos) foram estudadas em outras populações com transtornos do sistema nervoso central e fadiga, como na doença de Parkinson, AVC ou traumatismo cranioencefálico (TCE). No entanto, não foram encontrados estudos que avaliem os efeitos desses medicamentos e da fadiga especificamente em pessoas com LME. É possível que haja menos pesquisas sobre medicamentos e fadiga na LME devido aos maiores riscos de efeitos colaterais indesejáveis, incluindo mais fadiga, dificuldade para dormir, ansiedade e dores de cabeça.
Em uma revisão de prontuários, Lee et al. (2010) descobriram que 52% dos participantes com LME tinham níveis clínicos de fadiga que foram atribuídos a medicamentos que estavam tomando, frequentemente para espasticidade ou dor. De forma semelhante, Fawkes-Kirby et al. (2008) constataram que pessoas com LME que tomavam duas ou mais prescrições dessas categorias obtiveram pontuações piores na FSS, indicando mais fadiga. De acordo com Fawkes-Kirby et al. (2008), entre os medicamentos comumente usados por pessoas com LME, baclofeno, benzodiazepínicos, opioides, tizanidina, gabapentina, amitriptilina e nortriptilina podem induzir sensação de fadiga.
Além disso, pessoas com LME frequentemente relatam fadiga como efeito colateral após o uso de cannabis; contudo, o uso terapêutico da cannabis na LME é uma área de pesquisa emergente. Atualmente, apenas dois medicamentos foram estudados em pessoas com LME para melhorar a fadiga: extratos medicinais de cannabis (EMC) e baclofeno.
Extratos Medicinais de Cannabis
Entre os muitos compostos canabinoides da planta Cannabis, o delta-9-tetrahidrocanabinol (THC) é conhecido por seus efeitos psicoativos, enquanto o canabidiol (CBD) é um componente não psicoativo que pode ter propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias, além de modular os efeitos psicoativos do THC. Mais informações sobre cannabis e LME podem ser encontradas no capítulo Canabinoides do SCIRE.
O uso de extratos medicinais de cannabis (EMC) para fadiga relacionada à LME ainda não foi amplamente pesquisado. Apenas um estudo clínico randomizado (RCT) investigou o uso de EMC por via sublingual e autotitulação, seus efeitos em sintomas neurológicos como fadiga e seus potenciais efeitos colaterais.
Em um estudo crossover randomizado (RCT), pesquisadores exploraram o uso de EMC e seu efeito em sintomas neurológicos, incluindo fadiga, espasticidade, dor e incontinência urinária, em participantes com esclerose múltipla (N=18), LME (N=4), danos ao plexo braquial (N=1) e amputação de membro (N=1). Após duas semanas de tratamento, não foram observadas diferenças significativas na fadiga entre os grupos de EMC e placebo. No entanto, todos os três grupos de EMC (THC, CBD e THC:CBD 1:1) mostraram melhorias significativas na espasticidade e na frequência de espasmos musculares.
Uma revisão sistemática relatou que outros dois RCTs usando canabinoides em pessoas com LME encontraram melhorias na espasticidade, mas infelizmente nenhum dos estudos relatou resultados sobre a fadiga. Em outras populações clínicas, como a fibromialgia, o uso de cannabis para melhorar a fadiga também foi pouco estudado. Apenas um RCT mostrou que o óleo de cannabis rico em THC oferece melhores efeitos nos escores de fadiga do que um placebo após oito semanas de intervenção em mulheres com fibromialgia.
De forma geral, mais pesquisas são necessárias para recomendar o uso de cannabis medicinal para fadiga em pessoas com LME.
• Conclusões: Existe evidência de nível 1b (de um RCT) de que os extratos medicinais de cannabis (EMC) não tiveram efeito significativo na fadiga por via sublingual em pessoas com condições neurológicas, como esclerose múltipla e LME.
Baclofeno
O baclofeno é um agonista do ácido gama-aminobutírico B, comumente usado para o manejo da espasticidade causada por lesões ou disfunções do sistema nervoso central, sendo amplamente utilizado para LME, AVC, paralisia cerebral e esclerose múltipla. Para LME, o baclofeno pode ser administrado por via oral ou intratecal (com a implantação de uma bomba dosadora).
A administração oral de baclofeno pode exigir doses maiores do que a intratecal para efeitos ótimos, já que apenas uma fração da medicação pode passar pela barreira hematoencefálica. Por outro lado, embora a administração intratecal de baclofeno utilize doses menores, ela exige uma abordagem mais invasiva e um compromisso com a manutenção regular para a colocação cirúrgica de uma bomba interna e um sistema de cateter. McCormick et al. (2016) compararam esses dois métodos de administração de baclofeno e seus efeitos em resultados clínicos como fadiga.
Discussão: McCormick et al. (2016) compararam os dois métodos de administração de baclofeno e como as medidas clínicas de fadiga, controle da espasticidade, dor, sonolência e qualidade de vida poderiam ser afetadas em participantes que recebiam baclofeno para espasticidade. Embora os resultados tenham mostrado melhorias na frequência e gravidade dos espasmos com a administração intratecal em comparação com a oral, não houve diferenças significativas na fadiga entre os grupos.
Em uma pesquisa transversal com indivíduos que usam baclofeno intratecal há mais de 10 anos, foram relatados baixos níveis de dor, moderados níveis de satisfação com a vida, níveis normais de sonolência, e baixos a moderados níveis de fadiga. Contudo, não foi feita uma comparação pré-pós. Embora uma revisão sistemática recente tenha confirmado que fraqueza muscular e fadiga foram os eventos adversos mais frequentes do baclofeno, não há mais estudos com uma população clínica específica avaliando os efeitos do baclofeno em relação à fadiga como resultado.
• Conclusões: Existe evidência de nível 2 (de um estudo de coorte) de que o baclofeno intratecal resultou em espasmos menos frequentes e menos graves em pessoas com LME em comparação com o baclofeno oral. No entanto, não houve diferenças significativas em dor, sono, fadiga e qualidade de vida entre os grupos.
Manejo Não Farmacológico da Fadiga em LME
É possível que pessoas com deficiência estejam cada vez mais interessadas em abordagens não farmacológicas para o manejo da fadiga, como exercícios, educação ou técnicas de manejo comportamental. Fatores que contribuem para essa preferência podem incluir efeitos colaterais indesejáveis de medicamentos, eficácia limitada ou serem menos eficazes em comparação com intervenções não farmacológicas.
As intervenções não farmacológicas estudadas em pessoas com LME são divididas neste capítulo em:
• Intervenções baseadas em exercícios
• Intervenções não baseadas em exercícios
• Intervenções de autogestão
• Fornecimento de dispositivos assistivos
Intervenções Baseadas em Exercícios
Várias revisões sistemáticas já documentaram que a aptidão física, a saúde e o bem-estar subjetivo são benefícios da atividade física rotineira para adultos com LME. Foram estabelecidas diretrizes de exercício para adultos com LME, com níveis de atividade que comprovadamente melhoram a aptidão cardiorrespiratória e a força muscular. No entanto, não foram realizadas revisões sistemáticas sobre os efeitos ou benefícios da atividade física/exercício para a fadiga em pessoas com LME. Exercícios individualizados e regulares e terapia cognitivo-comportamental são geralmente recomendados para o manejo da fadiga na população em geral.
Discussão: Estudos de intervenção baseados em exercícios que avaliaram a fadiga em pessoas com LME incluíram:
• Um programa de exercícios domiciliares de ergômetro de braço de intensidade moderada.
• Dois programas de exercícios de realidade virtual (RV).
• Um protocolo de treinamento intervalado de alta intensidade (HIIT) híbrido (ciclismo de pernas com FES combinado com ergômetro de esqui de braço).
• Um programa de Tai Chi Chih sentado.
• Um programa de Yoga modificado.
Intervenções baseadas em exercícios de Realidade Virtual: O RCT mais recente de Jorjafaki et al. (2022) dividiu veteranos com paraplegia crônica que estavam com fadiga em um programa de exercícios de RV para membros superiores (3x/semana por 50 minutos), um programa de reflexologia (3x/semana por 30 minutos) ou um grupo de controle. Após seis semanas, os participantes dos grupos de exercícios de RV e de reflexologia experimentaram reduções significativas na fadiga em comparação com o grupo de controle, mas não foram significativamente diferentes entre si.
Intervenção de Exercício Domiciliar de Intensidade Moderada: Um RCT de Nightingale et al. (2018) mostrou que um programa de exercícios domiciliares com ergômetro de braço de intensidade moderada reduziu significativamente a gravidade da fadiga no grupo de intervenção. Este estudo foi o único que ofereceu o programa de exercícios em ambiente domiciliar, o que é relevante, já que a falta de acesso a academias e equipamentos são principais barreiras para o exercício em adultos com LME.
Intervenções de Exercício de Alta Intensidade: Um estudo de viabilidade pré-pós incluiu participantes com paraplegia crônica que realizaram um protocolo HIIT híbrido. Após oito semanas, os participantes relataram aumento da atividade física de lazer e da qualidade de vida, e redução da fadiga; no entanto, a natureza deste estudo de viabilidade não permitiu análise estatística. Estudos maiores e de maior qualidade precisam ser realizados com pessoas com LME para determinar se o HIIT tem os mesmos resultados positivos em termos de fadiga.
Intervenções de Exercício de Yoga e Tai Chi: Outros estudos pré-pós conduziram programas de yoga modificado ou Tai Chi sentado para pessoas com LME crônica. Nenhuma dessas intervenções revelou resultados positivos para a fadiga. Os efeitos do Tai Chi e yoga na fadiga exigem mais estudos.
Relação entre Fadiga e Nível de Atividade Física: Uma revisão sistemática e meta-análise anterior descobriu que a atividade física estava inversamente associada à fadiga. Os RCTs que avaliam o impacto do exercício na fadiga são geralmente eficazes, mas os estudos não-RCTs demonstram resultados mistos. Ao pesquisar pessoas com LME sobre a associação entre exercício e fadiga, as opiniões estavam divididas, com alguns acreditando que “o exercício deixava mais fadigado” e outros que “diminuía a fadiga”.
Efeitos na Fadiga Após Intervenções de Exercício em Outras Populações: A evidência de pesquisa sobre a influência do exercício na fadiga é melhor estabelecida na população em geral. Uma meta-análise de 81 estudos descobriu que o exercício diminuiu a sensação de fadiga e aumentou a sensação de energia. Em geral, a terapia de exercícios individualizada e regular ou a atividade física são recomendadas como parte do manejo médico da fadiga na população em geral.
• Conclusões sobre Intervenções Baseadas em Exercícios para LME:
◦ Existe evidência de nível 2 de que 6 semanas de sessões de exercícios de realidade virtual para os braços ou 6 semanas de reflexologia diminuíram a gravidade da fadiga em veteranos com LME.
◦ Existe evidência de nível 2 de que 6 semanas de exercícios domiciliares com ergômetro de braço de intensidade moderada diminuíram significativamente a gravidade da fadiga em pessoas sedentárias com LME.
◦ Existe evidência de nível 4 de que um programa híbrido de HIIT de 8 semanas diminuiu a fadiga em pessoas com paraplegia crônica.
◦ Existe evidência de nível 4 de que um programa de Tai Chi sentado de 12 semanas não alterou a fadiga em pessoas com LME crônica.
◦ Existe evidência de nível 4 de que um programa de yoga modificado de 8 semanas não alterou a gravidade da fadiga em pessoas com LME crônica.
Intervenções Não Baseadas em Exercícios
As intervenções não baseadas em exercícios que avaliaram a fadiga em pessoas com LME incluíram principalmente diferentes tipos de massagem (como massagem sueca, massagem de compressão ampla, massagem de reflexologia), toque terapêutico (healing touch) e neurofeedback.
Discussão: Os tratamentos para fadiga em pessoas com LME geralmente focam no manejo da dor, depressão, funcionalidade, força muscular e amplitude de movimento, enquanto os efeitos na fadiga têm resultados mistos. Um RCT relatou melhora significativa na gravidade da fadiga com a massagem de reflexologia em veteranos com paraplegia. No entanto, outros dois RCTs que avaliaram a fadiga após intervenções de massagem (massagem sueca e massagem de compressão ampla) não melhoraram a fadiga em pessoas com LME. É possível que a dose de massagem nesses estudos tenha sido insuficiente. Embora revisões sistemáticas maiores mostrem que a massoterapia tem efeitos positivos na fadiga em outras populações, a fadiga pode ser diferente nessas populações do que em pessoas com LME, e as bases biológicas da fadiga ainda não foram bem estabelecidas.
Outras abordagens alternativas não baseadas em exercícios, como neurofeedback ou toque terapêutico, foram estudadas com estudos de menor qualidade em pessoas com LME e apresentaram resultados não positivos no manejo da fadiga.
• Conclusões sobre Intervenções Não Baseadas em Exercícios para LME:
◦ Existe evidência de nível 2 de que sessões de massagem de reflexologia de 30 minutos ou sessões de exercício de realidade virtual para membros superiores de 50 minutos diminuíram a gravidade da fadiga em veteranos com paraplegia.
◦ Existe evidência de nível 2 de que 5 semanas de sessões semanais de massagem sueca de 30 minutos ou sessões de relaxamento com imaginação guiada diminuíram a fadiga em pessoas com LME crônica.
◦ Existe evidência de nível 2 de que a massagem de compressão ampla nem as sessões de toque leve melhoraram a gravidade da fadiga para pessoas com LME aguda que relataram dor.
◦ Existe evidência de nível 2 de que 6 semanas de sessões de toque terapêutico (healing touch) diminuíram (com grande variação) os escores de fadiga e a dor neuropática crônica em comparação com sessões de relaxamento progressivo guiado em pessoas com LME.
Intervenções de Autogestão
Embora várias definições tenham sido propostas, a autogestão é definida como “a capacidade do indivíduo de gerenciar os sintomas, o tratamento, as consequências físicas e psicossociais e as mudanças no estilo de vida inerentes à convivência com uma condição crônica”. A LME é cada vez mais vista como uma doença crônica, o que destaca a importância da autogestão para melhorar os resultados a longo prazo. Abordagens de autogestão têm ganhado popularidade para lidar com diversas questões pós-LME, incluindo condições secundárias (como dor e prevenção de úlceras), promoção da saúde (atividade física, perda de peso), bem-estar emocional e vida em comunidade. No entanto, não há um padrão ouro sobre o que constitui autogestão na LME, e os estudos frequentemente usam diferentes ferramentas e formatos. Os estudos atuais incluem métodos de intervenção comportamental e mensagens de texto.
Discussão: A presente revisão sistemática mostrou apenas três intervenções de autogestão que promoveram um estilo de vida ativo e saudável e que avaliaram a fadiga em pessoas com LME:
1. A implementação de um programa de autogestão.
2. Um programa de entrevista motivacional.
3. Uma intervenção por mensagens de texto.
Este número de intervenções de autogestão para fadiga é pequeno em comparação com outras revisões. Um programa de autogestão (HABITS) não mostrou diferenças significativas na fadiga em comparação com o grupo de controle. Em outra série de RCTs, uma intervenção comportamental baseada em sessões de entrevista motivacional não teve um efeito direto na gravidade da fadiga, embora tenha aumentado os níveis de atividade física.
Um estudo pré-pós encontrou um efeito moderado (mas não significativo) de uma intervenção de mensagens de texto de 12 semanas na fadiga, sono e satisfação com a participação em papéis sociais. Embora não tenha havido efeito na ativação do paciente ou na autogestão da fadiga em pessoas com condições neurológicas, incluindo LME, este estudo de viabilidade mostrou alta aceitabilidade, adesão e satisfação.
• Conclusões sobre Intervenções de Autogestão para LME:
◦ Existe evidência de nível 1 de que uma intervenção de autogestão de 16 semanas para promover um estilo de vida ativo mostra uma melhora não significativa na gravidade da fadiga.
◦ Existe evidência de nível 1 de que 8 meses de 13 sessões presenciais de intervenção comportamental não tiveram um efeito direto na gravidade da fadiga em pessoas com LME subaguda e dependência de cadeira de rodas manual.
◦ Existe evidência de nível 4 de que uma intervenção de mensagens de texto de autogestão de 12 semanas diminui não significativamente a fadiga em pessoas com deficiências (33% com LME).
Intervenções com Dispositivos Assistivos
Tecnologias assistivas (TAs) e apoios permitem que pessoas com deficiência vivam vidas saudáveis, produtivas, independentes e dignas, e participem da educação, do mercado de trabalho e da vida cívica. Elas são comumente implementadas e oferecem uma grande oportunidade de apoiar pessoas com diferentes tipos de deficiências.
• Cães de Serviço de Mobilidade: Um estudo pré-pós avaliou a fadiga em usuários de cadeira de rodas manual com LME durante nove meses de parceria com um cão de serviço de mobilidade. Eles descobriram que a fadiga ao final do dia diminuiu significativamente, com efeitos moderados a fortes, juntamente com resultados positivos em dor no ombro e punho, tarefas funcionais relacionadas à cadeira de rodas, participação e satisfação. No entanto, esses efeitos positivos devem ser considerados com cautela, pois revisões sistemáticas sobre cães de serviço para pessoas com deficiência apresentam várias fraquezas metodológicas nos estudos originais.
• Segway Personal Transporter: Um estudo pré-pós descobriu que um programa de 4 semanas de postura dinâmica usando o Segway Personal Transporter melhorou os escores de fadiga em oito participantes com LME, embora não a um nível de significância.
• Exoesqueleto Independente: Um estudo de viabilidade pequeno avaliou a eficácia de um programa de intervenção de 12 semanas usando um exoesqueleto independente para exercícios de suporte de peso em três participantes com deficiência de mobilidade grave. Os resultados foram inconsistentes entre os três participantes do estudo em termos de fadiga. A tecnologia de exoesqueletos é um campo em rápido desenvolvimento, mas nenhum estudo maior avaliando a fadiga como resultado foi conduzido nesta área.
• Conclusões sobre Intervenções com Dispositivos Assistivos para LME:
◦ Existe evidência de nível 4 de que 12 semanas de sessões de terapia de exercícios em um exoesqueleto robótico de membros inferiores independente não fornecem mudanças consistentes na fadiga nos três participantes com LME.
◦ Existe evidência de nível 4 de que uma parceria de 9 meses com um cão de serviço de mobilidade proporciona melhorias significativas na fadiga e vitalidade em usuários de cadeira de rodas manual (82% com LME).
◦ Existe evidência de nível 4 de que um programa de postura dinâmica de 4 semanas usando um Segway proporciona uma melhora não significativa na gravidade da fadiga em pessoas com LME e histórico de dor e espasticidade.
