Atividade Física: Saúde e Aptidão Cardiovascular

Introdução

A lesão medular (LM) é uma das condições crônicas mais debilitantes. Quando ocorre em níveis cervicais ou torácicos altos, pode transformar instantaneamente uma pessoa ativa e independente em alguém dependente, com grande carga de incapacidade. Embora a prevalência de LM seja relativamente baixa (por exemplo, cerca de 85.000 pessoas no Canadá), os custos de saúde associados são dos mais elevados em medicina, principalmente devido à morbidade e mortalidade prematura relacionadas a complicações secundárias crônicasscireproject.comscireproject.com. Doenças cardiovasculares são a principal causa de morbidade e mortalidade em pessoas com LM crônicascireproject.com. Nas últimas décadas, entendeu-se que a LM também impacta o metabolismo; dados populacionais sugerem que a LM aumenta em várias vezes o risco de doenças metabólicas, como diabetes tipo 2. Combater as complicações cardiometabólicas crônicas da LM poderia melhorar dramaticamente a saúde e qualidade de vida das pessoas com LM e reduzir custos de saúdescireproject.comscireproject.com. De fato, lidar com essas complicações é prioridade alta para pessoas com LMscireproject.com.

As alterações cardiovasculares decorrentes da LM têm múltiplos fatores, mas o nível/completude da lesão e o descondicionamento físico são fundamentais. Lesões em T1 ou acima interrompem as vias simpáticas que controlam o coração e vasos, prejudicando a resposta cardiovascular ao exercícioscireproject.com, causando hipotensão ortostática e disreflexia autonômica, comprometendo a função vascular e predispondo a eventos cardíacosscireproject.com. Lesões abaixo de T12 mantêm controle neural cardiovascular essencialmente normal; lesões entre T1–T12 causam graus variáveis de comprometimento cardiovascular conforme o nível e severidadescireproject.com. Além disso, a LM impacta a função metabólica. Pessoas com LM apresentam risco acelerado de acúmulo de tecido adipososcireproject.com e desenvolvimento de distúrbios lipídicosscireproject.com e glicêmicosscireproject.com. Esses resultados integram o que se chama doença cardiometabólica (DCM). Recentemente, foram estabelecidas diretrizes clínicas específicas para DCM em LM, incluindo critérios diagnósticos e estratégias de manejo específicas para essa populaçãoscireproject.com. Por exemplo, o ponto de corte de IMC para obesidade em LM é ≥22 kg/m² (em vez de 30 kg/m²) devido à maior adiposidade relativa para um dado pesoscireproject.com. Outros critérios consideram triglicerídeos ≥150 mg/dL, HDL ≤40 mg/dL (homens) ou ≤50 mg/dL (mulheres), e glicemia de jejum ≥100 mg/dL, observando-se que mesmo pessoas com LM e glicose de jejum “normal” podem ter regulação glicêmica alteradascireproject.comscireproject.com.

Embora alterações no controle neural pós-lesão sejam difíceis de reverter, a atividade física/exercício é uma intervenção poderosa modificadora de doença. Diretrizes baseadas em evidências recomendam atividade física para aumentar aptidão cardiorrespiratória e força muscular em pessoas com LMscireproject.com, e mais recentemente sugerem exercício como tratamento primário da DCM em LMscireproject.com. De fato, diretrizes de atividade para LM afirmam com confiança moderada a alta que exercícios beneficiam a saúde cardiometabólicascireproject.com. Apesar disso, indivíduos com LM relatam níveis de atividade muito baixos. Este capítulo revisa os efeitos de diversas modalidades de exercícios/atividades físicas na função cardiovascular e metabólica em pessoas com LM crônicascireproject.com. Para cada modalidade, avaliamos criticamente a robustez das evidências. Ao longo do texto, usamos “atividade física” (movimento que aumenta o gasto energético) e “exercício” (atividade física planejada para um objetivo específico) de forma intercambiável, embora exercícios de reabilitação visando função neuromotora específica não sejam o foco aquiscireproject.com. A vasta maioria dos estudos em LM investigou efeitos do exercício na função cardiometabólica.

Citação deste capítulo: McMillan DW et al. (2022). Physical Activity Following Spinal Cord Injury: Cardiovascular and Metabolic Outcomes. Em Eng JJ et al. (eds.), Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence, pp. 1–151.

Aptidão cardiorrespiratória e resistência

A aptidão cardiorrespiratória é uma medida abrangente da capacidade aeróbica e indica o quão bem pulmões, coração e músculos atuam juntos para captar oxigênio do ambiente e utilizá-lo no trabalho físico. O indicador mais comum é o VO₂ de pico (VO₂ peak), que representa a taxa máxima de consumo de oxigênio durante um exercício específico. Em indivíduos sem LM, VO₂ peak elevado associa-se a menor mortalidade por todas as causas e menor risco de doenças cardiometabólicas. Embora faltem dados de longo prazo em LM, provavelmente vale a mesma relação, especialmente em lesões mais baixas e/ou incompletasscireproject.com. Diversos estudos examinaram mudanças na aptidão cardiorrespiratória em resposta a diferentes exercícios, incluindo treinamento de marcha com suporte parcial de peso, exercício de braço em cicloergômetro, exercício com estimulação elétrica funcional e exercícios híbridos (estimulação de membros inferiores combinada a exercício ativo de braços). A seguir, revisamos cada um desses tipos de exercício e seus efeitos.

Treino com cicloergômetro de braço (Arm Cycle Ergometry – ACE)

O cicloergômetro de braços (ACE) é um aparelho em que o usuário, geralmente sentado em sua cadeira de rodas, pedala com os braços um eixo com manivelas, similar a uma bicicleta estacionária para membros superiores. Alguns modelos podem ser fixados na parede ou sobre uma mesa, ajustando a altura para diferentes usuáriosscireproject.com. Geralmente, o ACE é usado para exercícios de resistência (endurance), visando aumentar o VO₂ e a frequência cardíaca, embora também possa ser empregado em sprints de alta intensidade para treinar potência muscularscireproject.com. Os cicloergômetros de braço são relativamente simples e acessíveis, mas a transferência para tarefas funcionais do dia a dia é limitada. Além disso, por exigir movimento repetitivo dos membros superiores, há preocupação de sobrecarga articular. Foram desenvolvidos outros equipamentos de braço (como o Vitaglide) para mitigar esse riscoscireproject.com. Apesar dessas limitações, o treino em cicloergômetro de braço é comum pela simplicidade do equipamento e a resposta fisiológica previsível que produzscireproject.com.

Tabela 1. Efeitos do treinamento em cicloergômetro de braço na saúde cardiovascular e resistência

Autores (Ano) – Desenho – População e intervenção – Principais resultados

• Graham et al. (2019) – ECR (PEDro=5); N inicial=9 (final=7). Participantes com LM (C6–L1, AIS A/B); grupo intervenção realizou treino intervalado de alta intensidade (HIIT) 2 vezes/semana por 6 semanas (20 min/sessão); grupo controle fez treino moderado 3×/semana (30 min/sessão). Resultados: Nenhuma diferença significativa no VO₂ peak. Houve melhora na sensibilidade à insulina (aumento do índice QUICKI ao longo do tempo). A força muscular aumentou significativamente em exercícios de peito e dorsais; contudo, curiosamente, o grupo de treino moderado teve ganho de força ligeiramente maior no supino. Quase todos os participantes apresentaram redução de colesterol total e LDL após o treinamento, embora triglicerídeos e HDL tenham variadoscireproject.comscireproject.com.
• Kim et al. (2015) – ECR (PEDro=5); N=15 com LM (ASIA A/B, C5–T11); grupo exercício (n=8) realizou “handbike” indoor 60 min/dia, 3 dias/semana por 6 semanas a ~70% FC_max com aumento progressivo de intensidade; grupo controle (n=7) manteve atividades usuais. Resultados: O grupo exercício aumentou significativamente o VO₂ peak e a força de membros superiores em relação ao controlescireproject.comscireproject.com. Também apresentou redução significativa nos níveis de insulina e índice HOMA-IR (resistência à insulina) pós-intervenção comparado ao controlescireproject.com. Não houve mudanças em glicemia, colesterol total, triglicerídeos ou LDL no grupo exercícioscireproject.com.
• Rosety-Rodríguez et al. (2014) – ECR (PEDro=7); N=17 (todos do sexo masculino, lesões T2–L5). Grupo intervenção: treino de braço 12 semanas, 3 sessões/semana, com 20–30 min de braçadas em cicloergômetro a 50–65% da FC de reserva (aumentando gradualmente)scireproject.com; grupo controle sem treino. Resultados: Após 12 semanas, o grupo exercício apresentou melhorias metabólicas, incluindo redução de leptina plasmática e outros marcadores inflamatórios (PAI-1, TNF-α, IL-6) e aumento do VO₂ peak máximoscireproject.comscireproject.com.
• McLeod et al. (2020) – ECR (PEDro=6); N=20 subagudos (lesões recentes ~2 meses pós, tetraplegia e paraplegia). Comparou treino intervalado superintenso (SIT) vs treino contínuo moderado (MICT) em braço, 3×/semana por 5 semanas. SIT: sprints “all-out” de 20 s (3 repetições por sessão) com recuperações de 2 min; MICT: 20 min contínuos a 45% potência de picoscireproject.comscireproject.com. Resultados: Ambos os grupos melhoraram significativamente a potência de pico (PO_peak) (+35–40%), sem diferença entre SIT e MICTscireproject.com. A carga de exercício foi maior no MICT (volume total maior), mas o SIT induziu FC e percepção de esforço bem mais altas durante as sessõesscireproject.com. Não houve diferenças entre grupos em medidas submáximas, prazer, autoeficácia ou dorscireproject.comscireproject.com. Em suma, SIT não proporcionou ganhos adicionais sobre MICT em capacidade aeróbica nessa amostra.
• Nightingale et al. (2017) – ECR; N inicial=24 (final=21) com LM crônica (14–20 anos pós lesão, paraplegia). Grupo int.: programa domiciliar de exercícios de braço moderados (45 min, 4×/semana por 6 semanas); grupo controle sem exercícioscireproject.com. Resultados: O grupo exercício aumentou significativamente VO₂ peak e PO_peak (+ aproximadamente 10%) enquanto o controle não mudouscireproject.com. O grupo exercício também aumentou o gasto energético diário e tempo em atividades moderadas a vigorosas em comparação ao controlescireproject.com. Houve redução significativa nos níveis de insulina de jejum e HOMA2-IR (resistência à insulina) no grupo exercício, indicando melhora metabólica, enquanto controle permaneceu igualscireproject.comscireproject.com. Não houve diferença em glicemia de jejum ou resposta de tolerância à glicose, que permaneceram similares entre gruposscireproject.com.
• De Groot et al. (2003) – ECR; N=6 com LM (C5–L1, em média ~4 meses pós-lesão). Comparou ACE baixa intensidade (40–50% FC reserva) vs ACE alta intensidade (70–80% FC res.) por 8 semanas (3 sessões/semana, intervalos de 3 min exercício/2 min descanso)scireproject.com. Resultados: Ambos os grupos melhoraram VO₂ peak e potência de pico significativamente (indicando ganho aeróbico geral)scireproject.com. O grupo de alta intensidade teve redução maior nos triglicerídeos e na razão colesterol total/HDL e aumento mais acentuado no VO₂ peak em comparação ao grupo de baixa intensidadescireproject.com. A sensibilidade à insulina não diferiu significativamente entre grupos (pequena queda no grupo alta intensidade vs leve melhora no baixa intens.), e não houve mudanças significativas em colesterol LDL ou HDL isoladosscireproject.com. Observou-se correlação positiva entre melhora de VO₂ peak e sensibilidade à insulina, sugerindo ligação entre aptidão e metabolismo glicêmicoscireproject.com.

Discussão – Treino ACE: Há evidência robusta (nível 1a) de três ECRs de que o treinamento em cicloergômetro de braço, realizado 3 vezes por semana durante 8–12 semanas, aumenta a aptidão cardiorrespiratória (VO₂ peak) em pessoas com LMscireproject.com. Evidências adicionais (nível 1b de 2 ECRs; nível 4 de 5 estudos pré-pós) corroboram que 2 a 4 sessões semanais de ACE, em períodos de 2 até 16 semanas, melhoram a aptidão cardiorrespiratóriascireproject.com. Apenas 2 dos 18 estudos analisados não encontraram efeito do ACE no VO₂ peakscireproject.com. Há evidência sólida também de que o ACE melhora a resistência muscular/endurance: dois ECRs nível 1a, dois ECRs 1b e três estudos pré-pós mostraram benefícios do ACE em componentes de desempenho de endurance em indivíduos com LMscireproject.com. Essa base de evidências consistente fundamenta, em grande parte, as diretrizes atuais de atividade física para LM mencionadas na introduçãoscireproject.com.

Conclusões – Treino ACE: Estudos notáveis demonstraram os seguintes achados em treinamentos de cicloergômetro de braço:

• Ordonez et al. (2013) – evidência nível 1: 12 semanas, 3 dias/semana (~45 min/sessão) aumentam VO₂ peakscireproject.com.
• Rosety-Rodríguez et al. (2014) – evidência nível 1: 12 semanas, 3 dias/semana (~45 min) aumentam VO₂ peakscireproject.com.
• McLeod et al. (2020) – evidência nível 1: 5 semanas, 2 dias/semana de ACE aumentam VO₂ peakscireproject.com.
• Nightingale et al. (2017) – evidência nível 2: 6 semanas, 3 dias/semana de ACE aumentam VO₂ peak e PO_peak_scireproject.com.
• Graham et al. (2019) – evidência nível 2: 6 semanas, 2 dias/semana de ACE aumentam força muscularscireproject.com.
• Kim et al. (2015) – evidência nível 2: 6 semanas, 3 dias/semana (60 min) de ACE aumentam VO₂ peak e forçascireproject.com.
• Jacobs (2009) – evidência nível 2: 12 semanas, 2 dias/semana (20 min) de ACE aumentam VO₂ peak e PO_peak_scireproject.com.
• Brizuela et al. (2020) – evidência nível 4: 8 semanas, 2 dias/semana de ACE aumentam PO_peak_scireproject.com.
• Williams et al. (2020) – evidência nível 4: 5 semanas, 3 dias/semana de ACE aumentam VO₂ peakscireproject.com.
• Bresnahan et al. (2019) – evidência nível 4: 2 semanas, 3 dias/semana de ACE aumentam VO₂ peak e PO_peak_scireproject.com.
• Horiuchi & Okita (2017) – evidência nível 4: 10 semanas, 4 dias/semana de ACE aumentam VO₂ peakscireproject.com.
• Valent et al. (2009; 2010) – evidência nível 4: 8–12 semanas, 2 dias/semana de ACE aumentam VO₂ peak, PO_peak_ e alguns parâmetros de forçascireproject.com.
• El-Sayed (2004; 2005) – evidência nível 4: 12 semanas, 3 dias/semana de ACE aumentam VO₂ peakscireproject.com.
• Silva (s/d) – evidência nível 4: 6 semanas, 3 dias/semana de ACE melhoram função pulmonarscireproject.com.
• DiCarlo (1988) – evidência nível 4: 5 semanas, 3 dias/semana de ACE aumentam VO₂ peakscireproject.com.
• De Groot et al. (2003) – evidência nível 4: 8 semanas, 3 dias/semana de ACE aumentam VO₂ peak e PO_peak_scireproject.com.

Treino de propulsão de cadeira de rodas

A propulsão ou “impulsão” de cadeira de rodas manual pode servir como forma de exercício. Existem diferentes maneiras de praticar esse exercício, incluindo empurrar a cadeira no solo (locomoção usual) ou usar dispositivos estacionários que permitam impulsionar sem deslocamento. Os mais comuns são roletes sobre os quais se posicionam as rodas traseiras da cadeira, com resistência ajustável para controlar a carga do exercício. Menos comum é o uso de esteiras ergométricas adaptadas para cadeiras de rodas; essas esteiras são grandes, requerem cintas especiais e geralmente têm sistemas de segurança para evitar que o usuário caia da parte traseira durante o usoscireproject.com. Deve-se notar que, se a principal forma de mobilidade de uma pessoa já é impulsionar a cadeira manualmente, fazer ainda mais repetições desse movimento como exercício pode aumentar o risco de lesões por overuse nos membros superiores. Por outro lado, se a pessoa normalmente usa cadeira motorizada, pode haver um grande efeito de aprendizado ao começar a impulsionar manualmente em roletes ou esteirascireproject.com.

Tabela 2. Efeitos do treinamento de propulsão de cadeira de rodas na saúde cardiovascular e resistência

Autores (Ano) – Desenho – População e intervenção – Principais resultados

• Keyser et al. (2003) – Série temporal (pré-pós); N=27, média 41 anos. Participantes realizaram exercícios simulados de impulsão usando tiras elásticas (protocolo JUMP de 1 min até exaustão em 6–12 min) e então 12 semanas de treinamento de impulso de cadeira com tiras elásticas, 3×/semana, ajustando resistência rotacional. Resultados: Não houve diferenças significativas no VO₂ peak, limiar anaeróbio ou FC pico após 6 ou 12 semanas (p>0,05)scireproject.com. Contudo, o tempo máximo em teste contínuo de esforço submáximo aumentou significativamente após 6 e 12 semanas de treino (p<0,001), indicando melhora na endurance, sem diferença entre 6 vs 12 semanas nem entre grupos (treino vs controle)scireproject.com.
• Le Foll-de Moro et al. (2005) – Estudo pré-pós; N=6 com LM recente (T6–T12, ~94 dias pós), média 29 anos. Treino de impulsão em cadeira: 3 sessões de 30 min/semana por 6 semanas, divididas em 6 blocos de 5 min (4 min moderado + 1 min intenso), inicialmente ~50% e 80% da potência máxima respectivamente, ajustados para atingir ~80% FC_max no pico de cada blocoscireproject.com. Resultados: Pequenos aumentos não significativos na capacidade vital forçada (CV, +3%), VEF1 (+7,1%) e pico de fluxo expiratório (+7,6%) (p>0,05)scireproject.com. A potência máxima tolerada e o VO₂ peak aumentaram significativamente após o treinamento (p<0,05)scireproject.com. Não houve mudança significativa na ventilação máxima, volume corrente máximo ou frequência respiratória máxima (p>0,05), mas o custo de oxigênio da ventilação diminuiu significativamente (p<0,05), indicando mais eficiência respiratóriascireproject.com. Durante exercício a mesma carga submáxima pós-treino, a ventilação e frequência respiratória diminuíram e o volume corrente aumentou significativamente (p<0,05)scireproject.com.
• Bougenot et al. (2003) – Estudo pré-pós; N=7, média 35 anos, LM T6–L5 (AIS A). Treino em cicloergômetro de braço/cadeira: 45 min, 3×/semana por 6 semanas. Sessões consistiam em 9 blocos de 5 min (4 min moderado + 1 min intenso), com cargas aumentadas 10 W a cada 2 min até não conseguir manter velocidade alvoscireproject.com. Resultados: Após 6 semanas, houve aumento significativo da potência máxima tolerada, do VO₂ peak e da produção de VCO₂ (p<0,05)scireproject.com. Frequência cardíaca pico e frequência respiratória não mudaram (p>0,05)scireproject.com. A ventilação e o volume corrente no pico de esforço também não mudaram significativamente (p>0,05)scireproject.com. No limiar ventilatório, houve melhora significativa na potência de saída, VO₂, VCO₂, ventilação e consumo de O₂ (p<0,01), indicando aumento de capacidade submáximascireproject.com. Na mesma carga de exercício antes vs depois do treino, a FC final foi menor pós-treino (p<0,01), e o O₂ por batimento e a ventilação final melhoraram significativamente (p<0,05)scireproject.com.
• Yim et al. (1993) – Estudo pré-pós; N=11 homens (30,9 anos, LM T8–T12). Treino em cicloergômetro de cadeira: 30 min, 3×/semana por 5 semanas (3 blocos de 10 min com 5 min descanso). Instruídos a manter >3 km/h em cada resistência; avaliações pré e pós 5 semanasscireproject.comscireproject.com. Resultados: Após 5 semanas, a FC pico média, a PA sistólica pico média e o tempo para impulsionar 100 m (com certa resistência) reduziram-se significativamente em comparação aos valores pré-treino (p<0,05)scireproject.com. Não houve alteração significativa na FC e PA de repouso ou na função pulmonar (VEF1, CV etc.) em repouso (p>0,05)scireproject.comscireproject.com. Observou-se aumento significativo no torque máximo de ombro (flexores) e trabalho total de cotovelo (flexores) pós-treino (p<0,05), indicando ganhos de força muscular nesses gruposscireproject.com. No entanto, não houve mudanças significativas no torque/força dos extensores de ombro e cotovelo (p>0,05)scireproject.com.
• Hooker & Wells (1989) – Estudo controlado prospectivo; N=8 (analisados dois grupos: baixa intensidade vs moderada intensidade). Participantes com LM foram divididos: grupo baixa intensidade (n=6, treino a ~50–60% FC reserva) vs grupo moderada intensidade (n=5, treino a ~70–80% FC reserva); ambos fizeram ergometria de cadeira 20 min/dia, 3 dias/semana por 8 semanasscireproject.com. Resultados: Nenhum dos grupos mostrou mudança no VO₂ peak ou PO_peak_ após o treinamentoscireproject.com. No grupo de baixa intensidade não houve alteração significativa nos lipídeos sanguíneos. No grupo de intensidade moderada, houve aumento significativo do HDL e redução dos triglicerídeos, LDL e da razão colesterol total/HDL (indicando melhora do perfil lipídico)scireproject.com.
• Tordi et al. (2001) – Estudo pré-pós; N=5 homens paraplégicos, média 27 anos. Treino de cadeira ergométrica: 30 min, 3×/semana por 4 semanas, seguindo protocolo SWEET (semelhante a blocos de 4 min moderado + 1 min intenso repetidos)scireproject.com. Avaliações antes e depois: teste incremental até fadiga e teste de carga constante. Resultados: Após 4 semanas, houve aumento significativo da potência máxima tolerada, do VO₂ peak, do VCO₂ e do O₂ por pulso (p<0,05). A FC de pico diminuiu pós-treino (indicando melhor eficiência)scireproject.com. Além disso, pós-treino os participantes conseguiram manter a carga constante por mais tempo, melhorando a capacidade de endurancescireproject.com.
• Gauthier et al. (2018) – ECR (PEDro=5); N inicial=11 (final=9) usuários de cadeira manuais inativos. Comparou treino intervalado de alta intensidade (HIIT) vs treino contínuo moderado (MICT) domiciliares por 6 semanas (3 sessões de 40 min/semana)scireproject.com. Resultados: Não houve diferenças significativas dentro nem entre grupos em aptidão cardiorrespiratória (VO₂ peak, FC pico, etc.) após 6 semanas (p>0,05)scireproject.com. Da mesma forma, não houve melhoria significativa na força de membros superiores (ombros e cotovelos) em nenhum dos grupos (p>0,05)scireproject.com. Os autores enfatizaram a necessidade de cuidado com dores no ombro ao iniciar HIIT em cadeirantes, especialmente com história de lesão no ombro, mas consideraram o programa domiciliar factível e seguro no geralscireproject.com.
• van der Scheer et al. (2016) – ECR (PEDro=7); N=29 usuários de cadeira de rodas crônicos sedentários (mediana 16 anos pós lesão). Grupo int.: treino de propulsão de cadeira em esteira (2×/semana, 30 min a baixa intensidade 30–40% FC_reserva) por 16 semanas; grupo controle sem exercícioscireproject.com. Resultados: Em média, os participantes do grupo exercício conseguiram aumentar potência de propulsão e velocidade ao longo do treinoscireproject.com. 10 de 14 participantes do grupo exercício relataram melhora em sua aptidão física percebidascireproject.com, mas a maioria não notou mudança em desempenho de habilidades na cadeira ou nível de atividade diáriascireproject.com. Não houve efeitos significativos do treino nos principais desfechos de aptidão aeróbica de pico, desempenho de habilidades ou nível de atividade física em comparação ao controle (p>0,05)scireproject.com. A única medida com diferença significativa entre grupo exercício e controle foi a potência de sprint de 5 segundos (P5-15m), que melhorou mais no grupo exercício (p=0,02)scireproject.com.

Discussão – Treino de propulsão: Oito estudos investigaram o efeito do treinamento de propulsão de cadeira de rodas na aptidão cardiorrespiratória e/ou endurance. A evidência de nível 1b (um ECR) indica que propulsão em baixa intensidade 2×/semana por 16 semanas não aumenta a aptidão cardiorrespiratória (VO₂ peak) significativamentescireproject.com. Evidência de nível 2 de dois estudos (um ECR e um controlado prospectivo) sugere que aumentar a intensidade do exercício, mesmo em períodos mais curtos (6 a 8 semanas), não resulta em melhorias maiores na aptidão aeróbica em comparação a propulsão de menor intensidadescireproject.com. Dos cinco estudos pré-pós (evidência mais fraca), um mostrou que 12 semanas de propulsão não aumentaram VO₂ peak, enquanto três encontraram que 4 a 6 semanas de propulsão aumentam modestamente o VO₂ peakscireproject.com. Achados igualmente discrepantes aparecem quanto à endurance: um ECR (nível 1b) encontrou benefício apenas no desempenho de sprint, não em endurance sustentada, enquanto quatro estudos pré-pós (nível 4) mostraram benefícios de endurance após treinamento de 4 a 8 semanasscireproject.com. Um estudo pré-pós sugeriu melhora potencial na função pulmonar com propulsão (Le Foll-de Moro), mas outros dois não viram efeito na função respiratóriascireproject.com. Em resumo, os resultados sobre propulsão de cadeira indicam ganhos modestos e inconsistentes em aptidão e endurance, variando conforme intensidade, duração e medidas avaliadas.

Conclusões – Treino de propulsão:

• van der Scheer et al. (2016) – evidência nível 1: 16 semanas, 2×/semana de propulsão leve melhoram desempenho de sprint (curta duração) mas sem melhorar VO₂ peakscireproject.com.
• Hooker & Wells (1989) – evidência nível 2: 8 semanas, 3×/semana de propulsão não alteraram VO₂ peak ou PO_peak_, mas melhoraram perfil lipídico com treino de maior intensidadescireproject.com.
• Gauthier et al. (2018) – evidência nível 2: 6 semanas, 3×/semana de propulsão não trouxeram mudanças na aptidão ou desempenho físicoscireproject.comscireproject.com.
• Keyser et al. (2003) – evidência nível 4: 6–12 semanas de propulsão melhoram o desempenho em testes de carga constante (resistência) apesar de não elevar VO₂ peakscireproject.com.
• Le Foll-de Moro et al. (2005) – evidência nível 4: 6 semanas, 3×/semana de propulsão aumentam VO₂ peak e alguns parâmetros de função pulmonarscireproject.com.
• Bougenot et al. (2003) – evidência nível 4: 6 semanas, 3×/semana de propulsão aumentam VO₂ peak, desempenho de endurance e alguns parâmetros pulmonaresscireproject.com.
• Tordi et al. (2001) – evidência nível 4: 4 semanas, 3×/semana de propulsão aumentam VO₂ peak e desempenho de endurancescireproject.com.

Treino com suporte de peso corporal em esteira (Body-Weight Supported Treadmill Training – BWSTT)

O treinamento de marcha com suporte parcial de peso (BWSTT) é um protocolo de exercício no qual uma pessoa é suspensa por um arnês contrabalançado sobre uma esteira ergométrica, aliviando parte do peso corporal durante a caminhada. A premissa é reduzir a carga do peso corporal para facilitar a prática da marcha em postura ereta, ajustando a porcentagem de suporte de acordo com a necessidade (usualmente com contrapesos) e controlando a velocidade da esteira para modular a intensidade do exercícioscireproject.com. O grau de suporte e a progressão ao longo do treinamento são altamente individualizados, determinados por um terapeuta que observa a qualidade da marcha e as respostas cardiovasculares do pacientescireproject.com. Embora o BWSTT seja amplamente estudado para reabilitação funcional de marcha, estudos sugerem que essa estratégia também pode melhorar a aptidão cardiorrespiratória por meio de um desafio aeróbico de menor intensidade (devido à descarga parcial de peso)scireproject.com. É importante notar que o BWSTT requer recursos consideráveis – equipamento especializado (esteira com sistema de suspensão), um terapeuta líder e possivelmente assistentes para auxiliar nos movimentos das pernas – mas oferece o potencial de engajar múltiplos sistemas: postura ereta, esforço cardiovascular e ativação da musculatura dos membros inferioresscireproject.com.

Tabela 4. Efeitos do treinamento de marcha com suporte de peso (BWSTT) na saúde cardiovascular e resistência

Autores (Ano) – Desenho – População e intervenção – Principais resultados

• Alexeeva et al. (2011) – ECR (PEDro=7); N=35 com LM (16–70 anos, lesão ≤T10, capazes de ficar em pé com ajuda mod., avançar pelo menos uma perna). Comparou 3 grupos: marcha com suporte (30% peso) em trilho fixo vs marcha com suporte na esteira vs fisioterapia convencional, 1 h/dia, 3×/semana por 13 semanasscireproject.com. Resultados: O grupo “marcha em trilho fixo” atingiu FC média mais alta durante o treino, e o grupo fisioterapia teve FC mais baixa. Todos os grupos tiveram aumento clinicamente importante (~12%) no VO₂ peak normalizado pós-treino, porém sem significância estatística entre pré e pós (p>0,05)scireproject.com. Ou seja, observaram melhora modesta na aptidão, mas sem diferença clara entre métodos ou vs controle, exigindo cautela na interpretação.
• Millar et al. (2009) – ECR crossover (PEDro=6); N=7 (média 37 anos, LM C5–T10). Cada participante fez 4 semanas de BWSTT (3×/semana) e 4 semanas de treino em inclinação passiva (HUTT), em ordem aleatória, com intervalo de 4 semanas de destreinamento entre fasesscireproject.com. Resultados: Nenhuma diferença significativa na variabilidade da frequência cardíaca após BWSTT ou HUTT (indicador de função autonômica)scireproject.com. Observou-se aumento na complexidade da FC após o BWSTT (melhora de um parâmetro autonômico), enquanto HUTT não teve efeitoscireproject.com. O BWSTT reduziu um índice fractal de variabilidade da FC, indicando possivelmente mudança em controle autonômico, que o HUTT não alterouscireproject.com. Em suma, BWSTT mostrou pequenos efeitos em marcadores de modulação autonômica cardíaca, onde HUTT (tilt passivo) não mostrou melhorias.
• Stevens & Morgan (2015) – Estudo pré-pós; N=11 (6 lesões ≥T5, 5 <T5; média 48 anos). Treino em esteira aquática (UTT): 8 semanas, 3×/semana, 3 tentativas de marcha por sessão, com níveis personalizados de descarga de peso na água e progressão de velocidade/duração a cada 2 semanas (a velocidade aumentada em 10% a 40% do basal nas semanas 2,4,6,8)scireproject.com. Resultados: Não houve interação significativa dos resultados com o nível da lesão (cervical/alto vs torácico baixo) – ambos responderam similarmente ao treino. Houve efeito significativo do período de treino ao longo dos dias: da sessão 1 à 6 de cada ciclo de 2 semanas, a FC submáxima durante o exercício caiu progressivamente ~7%, 14% e 17% nos períodos de treino 1, 2 e 3 respectivamentescireproject.com. Ou seja, todos os participantes reduziram significativamente a FC durante esforço submáximo a cada quinzena de treino, sugerindo melhora na eficiência cardiovascular durante a marcha após treino repetidoscireproject.com.
• Terson de Paleville et al. (2013) – Estudo pré-pós; N=8 (homens tetraplégicos AIS A, média 37 anos, ~2 anos pós-lesão). Treino locomotor em esteira com suporte: 5 dias/semana, média de 62 sessões no total (aprox. 12 semanas)scireproject.com. Resultados: Houve aumento significativo da capacidade vital forçada (CVF), do VEF1, da pressão inspiratória máxima (PIM) e pressão expiratória máxima (PEM) pós-treino comparado ao pré (p<0,05)scireproject.com. A atividade eletromiográfica (sEMG) dos músculos respiratórios aumentou significativamente após o treino em todas as tarefas respiratórias avaliadas, indicando fortalecimento muscular respiratórioscireproject.com. Sete dos 8 participantes apresentaram aumento dos sinais EMG em todos os músculos avaliados pós-treino. Não houve mudanças significativas no padrão de distribuição da atividade muscular (proporção de ativação entre músculos)scireproject.com, mas um sujeito passou a recrutar certos músculos que não ativava antes do treino (ganho de ativação neuromuscular). Houve aceleração significativa do recrutamento das unidades motoras respiratórias pós-treino (resposta neural mais rápida)scireproject.com. Em resumo, o treino locomotor melhorou substancialmente a função respiratória em tetraplégicos.
• Soyupek et al. (2009) – Estudo pré-pós; N=8 (LM incompletas C6–L1, média 41 anos). Treino BWSTT: 5×/semana por 6 semanas, sessões de 10–30 min conforme toleradoscireproject.com. Resultados: A frequência cardíaca de repouso diminuiu significativamente após o treinamento em comparação ao início (indicando melhor condicionamento, p<0,05)scireproject.com. A capacidade vital forçada (CVF) e a capacidade inspiratória aumentaram significativamente após o treino (p<0,05)scireproject.com. Não houve diferenças significativas em outros parâmetros respiratórios (p>0,05) e nem em pressão arterial de repouso antes vs depoisscireproject.com. Portanto, 6 semanas de BWSTT melhoraram FC de repouso e algumas medidas respiratórias em pacientes com LM incompleta.
• Ditor et al. (2005) – Estudo pré-pós; N=6 (37,7 anos, tetraplégicos e paraplégicos motor completo AIS A/B). Treino BWSTT passivo: 15 min/dia (3 blocos de 5 min), 3 dias/semana por 4 mesesscireproject.com. Resultados: Nenhuma mudança na área transversal ou fluxo sanguíneo nas artérias femoral ou carótida pós-treino (indicando que o treino não alterou calibres arteriais)scireproject.com. Observou-se melhora na complacência (distensibilidade) da artéria femoral após o treino (a artéria tornou-se mais elástica)scireproject.com. Não houve mudanças na pressão arterial de repouso, pressão média, frequência cardíaca de repouso ou variabilidade da FC e PA após o treinoscireproject.com. Metade dos participantes (3/6) apresentou alterações em variabilidade de FC e PA sugestivas de maior dominância vagal (aumento do tônus parassimpático) após o treinoscireproject.com. Em resumo, 4 meses de treino de marcha passiva não melhoraram aptidão aeróbica ou hemodinâmica de repouso, mas aumentaram a complacência arterial e indicaram leve ajuste autonômico.
• de Carvalho et al. (2006) – Estudo controlado prospectivo; N=21 homens tetraplégicos completos (C4–C8, ~32 anos). Grupo “marcha” (n=11) recebeu BWSTT com estimulação elétrica de membros inferiores 20 min/sessão, 2×/semana por 6 meses (30–50% de suporte de peso); grupo controle (n=10) fez fisioterapia convencionalscireproject.com. Resultados: No grupo treino, após 6 meses houve aumentos significativos no consumo de oxigênio durante a fase de marcha (+36%), ventilação por minuto (+31%) e pressão arterial sistólica (+5%) durante esforço, indicando maior capacidade de exercício submáximoscireproject.com. No grupo controle, notavelmente, ocorreu aumento no consumo de oxigênio e produção de CO₂ de repouso ao longo do tempo (sugerindo piora metabólica por inatividade)scireproject.com. Ou seja, o treino de marcha resultou em aumento da capacidade aeróbica evidenciada por maior resposta metabólica e cardiovascular ao exercício (o que é desejável neste contexto), enquanto o controle ficou mais “desacondicionado”.
• de Carvalho & Cliquet (2005) – Estudo pré-pós; N=12 homens tetraplégicos completos (C4–C7, ~34 anos). BWSTT com estimulação 20 min, 2×/semana por 3 meses (30–50% suporte)scireproject.com. Resultados: Após 3 meses, houve aumento da pressão arterial sistólica média de repouso (de ~94 mmHg para ~100 mmHg) e durante exercício de marcha (indicando melhora na resposta pressórica)scireproject.com. Não houve mudanças significativas na PA pós-exercício comparada ao pré-treinoscireproject.com. Em suma, esse estudo sugere que treino de marcha passiva+EENM pode elevar a PA de repouso, possivelmente beneficiando o tônus cardiovascular basal em tetraplégicos com hipotensão crônica.

Discussão – Treino BWSTT: Sete estudos de BWSTT examinaram indivíduos com LM incompleta realizando marcha ativa (com suporte personalizado sobre solo ou esteira). Em geral, observaram-se pequenos aumentos na aptidão cardiorrespiratória e melhorias na FC submáxima, sugerindo mudanças cardiovasculares modestas após 4–13 semanas de BWSTTscireproject.comscireproject.com. Dois estudos ECR forneceram evidência de alto nível: Alexeeva et al. (2011) viu pequenas melhorias no VO₂ peak (clinicamente relevantes, mas não estatisticamente significativas) ao comparar marchas com suporte vs fisioterapiascireproject.com. Millar et al. (2009) em 4 semanas não encontrou melhorias na variabilidade cardíaca (função autonômica), embora tenha notado aumento na complexidade da FC, outro indicador autonômico sutilscireproject.com. Ditor et al. (2005) também relatou melhorias em variabilidade de FC após 6 meses de BWSTT passivo, indicando algum ajuste autonômico benéficoscireproject.com.

Há evidência consistente de melhora da função respiratória após BWSTT em LM incompleta. Tanto Terson de Paleville et al. (2013) – 12 semanas – quanto Soyupek et al. (2009) – 6 semanas – demonstraram aumentos na capacidade vital forçada (CVF) após o treinamentoscireproject.com. Ambos os estudos, embora pré-pós com amostras pequenas, corroboram que o BWSTT pode melhorar a função pulmonar (capacidade ventilatória) nessa populaçãoscireproject.com.

Três estudos examinaram LM completa, com marcha totalmente passiva em ortostatismo. Ditor et al. (2005) não observou melhorias na aptidão cardiorrespiratória, embora tenha havido pequenos efeitos positivos em marcadores vasculares dos membros inferiores (ex: complacência arterial)scireproject.com. De Carvalho & Cliquet (2005) encontraram melhor controle pressórico após 3 meses de BWSTT (aumento da PA sistólica de repouso)scireproject.com, enquanto de Carvalho et al. (2006) observaram melhora da capacidade de exercício submáximo após 6 meses (maior VO₂ e ventilação durante marcha)scireproject.com. Em suma, em lesões completas prolongadas, o BWSTT passivo pode melhorar alguns aspectos da função cardiovascular (pressão, respostas metabólicas submáximas), mesmo sem mudar a aptidão máxima.

Cinco estudos usaram treinamento robotizado (exoesqueleto ou esteira robótica) com marcha ativa assistida. Gorman et al. (2019) comparou terapia robótica vs hidroterapia, encontrando que o exoesqueleto não aumentou VO₂ peak medido em teste de braço, mas aumentou o VO₂ durante as sessões de marcha no exoesqueleto, demonstrando ganho específico ao modo de exercícioscireproject.com. Similarmente, Gorman et al. (2016) mostrou aumento do VO₂ medido durante a marcha robótica ao longo de 3 meses de treinoscireproject.com. Hoekstra et al. (2013), em 24 sessões, não encontrou mudança no VO₂ submáximo pós-treino, mas observou queda da FC submáxima e da FC de repouso (melhoras sutis de eficiência cardiovascular)scireproject.com. Turiel et al. (2011) indicou melhorias na função diastólica do coração após 6 semanas de treino robótico, porém sem tradução em aptidão aeróbica aumentadascireproject.com. Por fim, Cheung et al. (2019), único estudo positivo, relatou aumento no VO₂ peak após 8 semanas de treino robótico (com biofeedback EMG); contudo, o ganho absoluto foi mínimo, de pouca relevância práticascireproject.com. Ou seja, exercícios com exoesqueleto tendem a melhorar a capacidade de exercício no próprio exoesqueleto, mas não se traduzem amplamente em melhora do condicionamento central medido por métodos convencionais (cicloergômetro de braço, etc.)scireproject.com.

Conclusões – Treino BWSTT:

• Há evidência nível 1b (Millar et al. 2009) de que pelo menos 1 mês (3×/semana) de BWSTT pode melhorar aspectos da função autonômica cardíaca (ex.: complexidade da FC)scireproject.com.
• Evidência nível 4 (Jack et al. 2009 – atualização 2009 do estudo de Ditor?) sugere que 16 semanas (3×/semana) de BWSTT podem aumentar VO₂ peakscireproject.com.
• Evidência nível 4 (Stevens et al. 2015) indica que 8 semanas (3×/semana) de BWSTT podem melhorar a capacidade submáxima de exercício (redução de FC para carga dada)scireproject.com.
• Evidência nível 4 (Soyupek 2009; Terson de Paleville 2013) mostra que 6 semanas (5×/semana) de BWSTT melhoram a função respiratória (aumentam CVF, etc.)scireproject.com.
• Evidência nível 4 (de Carvalho & Cliquet 2005; de Carvalho 2006; Ditor 2005) indica que ao menos 3 meses de BWSTT passivo podem melhorar aspectos da função cardiovascular (como controle pressórico, consumo submáximo) em indivíduos com lesão motora completascireproject.com.

Treino com exoesqueleto

Dispositivos de exoesqueleto auxiliam movimentos corporais apoiando os membros inferiores em uma armação rígida com articulações motorizadas, oferecendo suporte e assistência durante esforços físicos. Os exoesqueletos modernos fornecem suporte reativo – ou seja, ativam suas articulações motorizadas para assistir o movimento iniciado pelo usuário (movimento ativo), em vez de eles mesmos iniciarem o movimento (movimento passivo)scireproject.com. Esses sistemas podem ser usados para auxiliar a marcha sobre o solo em indivíduos com alguma função locomotora preservada, ou combinados com sistemas de esteira/BWSTT para sustentar parcialmente o peso corporal de indivíduos sem apoio de peso, permitindo a prática de marcha mesmo sem controle voluntário total. As evidências disponíveis sobre exoesqueletos e melhora da aptidão cardiorrespiratória vêm tanto de estudos de marcha sobre o solo quanto em esteira, resumidos a seguirscireproject.com.

Tabela 5. Efeitos do treinamento com exoesqueleto na saúde cardiovascular e resistência

Autores (Ano) – Desenho – População e intervenção – Principais resultados

• Gorman et al. (2019) – ECR crossover (PEDro=7); N inicial=37 (final=31), LM incompletas (AIS C/D), grupos comparados: terapia robótica (exoesqueleto/BWSTT) vs terapia aquática, ambos 3×/semana, 36 sessões total. Sessões robóticas iniciaram em 20 min e aumentaram 5 min por visita até 45 min; aquática consistiu em 45 min de exercícios na água (posturas variadas, dispositivos de flutuação/resistência)scireproject.com. Resultados: O VO₂ peak medido em cicloergômetro de braços não mudou significativamente após intervenção aquática (p=0,14) nem robótica (p=0,31)scireproject.com. Entretanto, o VO₂ peak medido durante a marcha robótica na esteira aumentou de forma estatisticamente significativa (p=0,03) pós-treino, indicando melhora da capacidade aeróbica específica à tarefa do exoesqueletoscireproject.com. Ao comparar as duas intervenções, houve tendência a maior melhora do VO₂ peak (no braço) com a terapia aquática em relação à robótica, embora não significativa (p=0,063)scireproject.com.
• Gorgey et al. (2017) – Série de casos; N=4 homens (média 44,8 anos, LM C5 ou T4, 3 AIS A e 1 AIS D). Participaram de um programa de reabilitação clínica onde andaram com exoesqueleto sobre o solo ~1 vez/semana durante 10–15 semanas (cerca de 1 h por sessão)scireproject.com. Resultados: Ao longo de 10–15 semanas, o tempo máximo de caminhada contínua aumentou de 12 min para 57 min, e o número de passos por sessão de 59 para 2284, mostrando grande ganho de resistência de marchascireproject.com. Ao final do treinamento, todos os 4 conseguiam caminhar 26–59 min continuamente. Em um participante monitorado metabolicamente, o consumo de oxigênio (VO₂) em repouso era 0,27 L/min e durante a marcha subiu para 0,55 L/min (aumentou ~100%)scireproject.com. O gasto de energia extra durante a marcha foi de +1,4 kcal/min comparado ao repouso (delta)scireproject.com. Ou seja, o treinamento em exoesqueleto aumentou drasticamente a capacidade de marcha e mostrou demanda energética moderada.
• Hoekstra et al. (2013) – Estudo pré-pós; N=10 (4 homens, 6 mulheres, média 49 anos, AIS C=6 / D=4, variando de <1 ano até >5 anos pós-LM). Treino de marcha robótica em esteira (Lokomat): 24 sessões, 2–3×/semana, 60 min cada, ao longo de ~10–16 semanas, combinadas com fisioterapia convencionalscireproject.com. Resultados: Não houve diferenças significativas no VO₂ submáximo em teste de braço entre pré e pós-treinamento, mas a frequência cardíaca submáxima diminuiu significativamente após o programa (indicando menor esforço cardíaco para mesma carga)scireproject.com. A FC de repouso também reduziu significativamente pós-treino comparada ao pré-treinoscireproject.com. Não houve mudanças nos valores de VO₂ ou FC medidos durante a marcha robótica pré vs pós (ou seja, a capacidade específica no Lokomat não mudou)scireproject.com. Concluindo, o treino Lokomat não alterou a aptidão aeróbica de pico, mas reduziu a FC em repouso e submáxima, sugerindo melhoria da eficiência cardiovascular.
• Turiel et al. (2011) – Estudo pré-pós; N=14 (10 homens, 4 mulheres com LM incompleta, média ~50 anos, 2–10 anos pós, 9 paraplégicos). Treino robótico BWSTT: 60 min/sessão, 5×/semana por 6 semanas, com 30–50% do peso sustentado (reduzindo conforme tolerado)scireproject.com. Resultados: Houve melhora significativa da função diastólica ventricular esquerda: redução do tempo de relaxamento isovolumétrico e do tempo de desaceleração do fluxo E (indicando enchimento diastólico mais eficiente) após o treinoscireproject.com. Observou-se aumento significativo da reserva de fluxo coronariano e redução dos níveis plasmáticos de ADMA (marcador associado a disfunção endotelial) após o treinoscireproject.com. Além disso, houve redução significativa do estado inflamatório sistêmico (diminuição de PCR e velocidade de hemossedimentação)scireproject.com. Em resumo, 6 semanas de treino robótico melhoraram parâmetros de função cardíaca e reduziram marcadores inflamatórios, sugerindo benefícios cardiovasculares clínicos, embora o estudo não tenha medido VO₂ peak.
• Cheung et al. (2019) – ECR (PEDro=8); N=16 com LM incompleta recente. Grupo int. (n=8): treino robótico BWSTT com biofeedback EMG nos músculos vastos laterais para estimular participação ativa, 30 min, 3×/semana por 8 semanas; grupo controle (n=8): alongamentos passivos de membros inferiores de mesma duração/frequênciascireproject.comscireproject.com. Resultados: Houve interação tempo×grupo significativa indicando melhorias maiores no grupo intervenção nas seguintes medidas: índice de ambulatório WISCI II (p=0,02), sub-score de mobilidade do SCIM III (p<0,001), simetria bilateral de marcha (p=0,048), consumo máximo de oxigênio VO₂ peak (p=0,014) e pico de fluxo expiratório (PEF) (p=0,048)scireproject.com. Ou seja, comparado ao controle, o grupo exoesqueleto melhorou mobilidade funcional, aptidão cardiorrespiratória (VO₂ peak) e função respiratória (PEF) de forma significativascireproject.com. A maioria dessas melhorias (exceto WISCI) foi significativamente maior no grupo intervenção (p<0,025)scireproject.com. Em suma, este estudo indica que 8 semanas de treino robótico assistido podem melhorar capacidade aeróbica e desempenho funcional em indivíduos com LM incompleta.
• Gorman et al. (2016) – ECR (PEDro=6); N=18 com LM incompleta crônica (>1 ano, C4–L2). Grupo int. (n=9): treino robótico BWSTT 3×/semana por 3 meses; grupo controle (n=9): programa domiciliar de alongamentos por 3 meses; após essa fase, o controle fez crossover e recebeu 3 meses de BWSTT tambémscireproject.com. Avaliou-se VO₂ peak durante marcha robótica e em cicloergômetro de braço em dois momentos. Resultados: No grupo BWSTT, o VO₂ peak durante a marcha robótica aumentou 12,3% (de 20,2 para 22,7 mL/kg/min, p=0,018) após 3 mesesscireproject.com. A diferença entre VO₂ peak medido na marcha robótica vs no braço foi estatisticamente significativa, indicando capacidade maior no contexto específico de treinoscireproject.com. Resumindo, o treino BWSTT melhorou o VO₂ peak medido durante a marcha em esteira, mas a transferência para aptidão medida em braço foi limitada.

Discussão – Treino exoesqueleto: Em geral, os estudos disponíveis sugerem que o treinamento de exercícios assistidos por exoesqueleto melhora principalmente a capacidade de exercício nas atividades feitas com o próprio exoesqueleto, mas os ganhos não se traduzem amplamente em melhoria do condicionamento cardiovascular central medido por testes convencionais (como cicloergometria de braço)scireproject.com. Dos cinco estudos com marcha assistida em esteira, apenas um (Cheung 2019) relatou aumento significativo (embora pequeno) no VO₂ peak em teste convencional após 8 semanasscireproject.com. Outros encontraram benefícios modestos e específicos: Gorman 2019 e 2016 mostraram aumento do consumo de O₂ apenas durante a marcha robótica, não em ergometria de braçoscireproject.comscireproject.com. Hoekstra 2013 viu queda de FC submáxima, mas sem mudança em VO₂scireproject.com. Turiel 2011 observou melhora na função cardíaca diastólica e marcadores vasculares/inflamatórios, sugerindo ganhos clínicos cardiovasculares, mas não mediu aptidão aeróbica de forma diretascireproject.com. Um estudo de caso (Gorgey 2017) mostrou aumento drástico de resistência de marcha e um aumento modesto do VO₂ em um paciente monitorado, indicando que treinos exoesqueleto podem aumentar a capacidade de andar por longos períodos e têm custo energético moderadoscireproject.comscireproject.com. Em suma, exosqueletos são eficazes para melhorar desempenho locomotor específico (andar mais tempo, com melhor eficiência) e alguns parâmetros fisiológicos relacionados (frequência cardíaca submáxima menor, leve aumento de VO₂ na tarefa, etc.), mas não substituem exercícios aeróbicos tradicionais em termos de melhorar globalmente a aptidão cardiorrespiratória.

Conclusões – Treino exoesqueleto:

• Evidência nível 1 (Gorman 2019; Gorman 2016) de que 3 meses de treino com exoesqueleto podem melhorar a capacidade de exercício específica ao exoesqueleto (aumentos no VO₂ durante a marcha assistida)scireproject.com.
• Evidência nível 4 (Gorgey 2017) de que 10 semanas de treino podem aumentar significativamente o tempo e a distância de marcha com exoesqueletoscireproject.com.
• Evidência nível 4 (Hoekstra 2013) de que 10 semanas de treino podem diminuir a FC submáxima e a FC de repouso, sem alterar VO₂ peak medido convencionalmentescireproject.com.

Outras formas de atividade física

Diversas outras formas de atividade podem trazer efeitos terapêuticos à saúde e aptidão, mesmo que executadas com outras finalidades (lazer, esporte, socialização, competição). Aqui classificamos como “outras” atividades que não se enquadram em um único modo específico de exercício (por exemplo, intervenções de mudança de comportamento, programas gerais de reabilitação, intervenções multicomponentes ou modalidades menos comuns de exercício prescrito, como marcha no solo para indivíduos com lesão incompleta, uso de steppers reclinados, exercícios simulados de cadeira de rodas, ciclos passivos de pernas etc.)scireproject.com. Em suma, são intervenções variadas que não cabem nas categorias anteriores, incluindo treinos esportivos, abordagens de reabilitação geral, programas multimodais e estratégias comportamentais.

Tabela 6. Efeitos de outras formas de atividade física/exercício na saúde cardiovascular e resistência

(Devido à extensão, resumiremos os principais achados por categoria de intervenção):

• Intervenções de mudança de comportamento: Incluem programas de aconselhamento, coaching ou educação para aumentar a atividade física. Por exemplo, Williams et al. (2021) conduziram um ECR de 8 semanas com sessões individualizadas motivacionais vs controle em 28 participantes com LM crônicascireproject.com. Resultados principais: ambos os grupos melhoraram VO₂ peak e potência de pico no braço (p<0,05), mas sem diferenças entre intervenção e controle em estruturas ou função cardíaca centralscireproject.com. Houve pequenas alterações diastólicas somente no grupo intervenção (redução de alguns índices, E’ e A’, p<0,05), mas sem impacto em geometria do VE ou PAscireproject.com. Não houve efeitos em PA ou espessura íntima-média carotídeascireproject.com. Ou seja, o programa comportamental aumentou aptidão aeróbica em geral, mas não alterou significativamente parâmetros cardiovasculares estruturais. No subgrupo de lesão baixa, houve leve aumento do diâmetro diastólico do VE pós-intervenção (p=0,027) e redução da esfericidade (p=0,049), indicando leve melhora de enchimento, mas não visto em lesões altasscireproject.com. No geral, efeitos estruturais míninos, mas a aptidão melhorou igualmente em lesões altas e baixas. Outro estudo (Nooijen et al. 2017) implementou coaching de atividade começando 2 meses pré-alta hospitalar até 6 meses pós-alta, comparado a reabilitação usual, em 39 pessoas com LM recentescireproject.com. Um ano após, o grupo intervenção teve PA diastólica menor (p=0,01) e perfil lipídico melhor (colesterol total e LDL mais baixos, p=0,01 e 0,05) que controlescireproject.com, além de participação social maior (p<0,01). Não houve diferenças significativas em VO₂ peak, IMC ou pressão sistólica, embora o grupo intervenção apresentasse tendência a melhor potência de pico e percepção de saúde geral (não significativa)scireproject.com. Em suma, intervenções comportamentais podem melhorar alguns fatores de risco (PA, colesterol) e possivelmente aptidão, mas os resultados são mistos e dependem de adesão.
• Treinamentos de marcha/ambulação para lesões motor-incompletas: Incluem protocolos específicos de treino de marcha sem suporte ou stepping focalizando padrões de marcha. Por exemplo, Lotter et al. (2020) comparou treinamento task-specific (passos em ortostatismo) vs impairment-based (exercícios em cadeia cinética fechada, etc.) por até 20 sessões em 6 semanas, em 15 participantes com LM incompletascireproject.com. Resultados resumidos: ambos os grupos tiveram melhorias modestas e semelhantes em capacidade física, sem diferenças significativas entre si. Tais intervenções de marcha ativa em lesões incompletas tendem a melhorar parcialmente aptidão e função, mas evidências conflitantes: alguns estudos (DiPiro 2016, Wouda 2018) indicaram ganhos iniciais (VO₂ um pouco maior), enquanto outro (Wouda 2018 em subagudos) não encontrou melhora em VO₂ peak. Assim, a eficácia de treinos de marcha sobre aptidão aeróbica é incerta, possivelmente dependente do tempo pós-lesão (crônico vs subagudo)scireproject.com. São necessários mais estudos para conclusões sólidas.
• Intervenções esportivas e de atividade física geral: Alguns estudos examinaram programas de esporte adaptado (basquete em cadeira, natação, etc.) ou reabilitação geral. Em geral, apenas evidência fraca (nível 4) indica que essas abordagens podem melhorar modestamente a aptidão. Por exemplo, Fukuoka 2006, Matos-Souza 2016, Moreno 2013, Sarro 2016 (treinos esportivos ou reabilitação multimodal) sugeriram pequenos ganhos em VO₂, função pulmonar ou saúde cardiovascular, mas sem mudanças marcantesscireproject.com. Mais pesquisas são necessárias para identificar quais programas esportivos ou métodos de reabilitação geral são mais eficazes na melhora da aptidão em LM.
• Intervenções multimodais ou combinadas: Sete estudos (segundo revisão) empregaram múltiplos componentes (ex: resistência + aeróbico + educação). Os resultados variam, mas não há evidência clara de superioridade de abordagens combinadas sobre intervenções focais. Estudos multimodais muitas vezes mostram melhoras em alguns parâmetros mas não em outros, sem um padrão consistente.
• Abordagens diversas: Incluem métodos únicos testados em poucos estudos (estimulação vibratória, treino com video-game ativo, etc.). Os resultados são pontuais e de difícil generalização, mas até o momento não apresentaram ganhos notavelmente diferentes dos métodos tradicionais.

Discussão – Outras atividades: No conjunto, evidências sobre intervenções “outras” são heterogêneas e muitas vezes inconclusivas. Intervenções de mudança de comportamento exibem evidência mista: um ECR (Williams 2021) em LM crônica mostrou melhora de VO₂ peak sem efeitos cardiovasculares estruturaisscireproject.com, enquanto outro (Nooijen 2017) em LM subaguda mostrou melhora de PA e lipídios ao longo de 1 anoscireproject.com. Os efeitos podem depender do tempo pós-lesão e do conteúdo exato da intervenção. Para treino de marcha em lesões incompletas, um ECR de alto nível (Wouda 2018) não viu melhora significativa na aptidão em subagudos, sugerindo possivelmente que ganhos aeróbicos requerem intensidades ou durações maiores do que testadasscireproject.com. Treinos esportivos e programas gerais oferecem apenas evidência fraca (nível 4) de melhora de aptidão ou função cardiovascular, possivelmente por serem de menor intensidade controlada ou com amostras pequenasscireproject.com. Em suma, essas intervenções “outras” podem trazer benefícios em aspectos específicos (pressão arterial, perfil lipídico, participação social, etc.), mas os impactos sobre aptidão cardiorrespiratória e saúde cardiovascular variam muito e geralmente são modestos. Novos estudos controlados maiores são necessários para determinar quais abordagens amplas ou combinadas realmente conferem melhorias significativas na saúde cardiovascular de pessoas com LM.

Hipotensão ortostática

Hipotensão ortostática (HO) é definida como a redução da pressão arterial sistólica em pelo menos 20 mmHg (ou redução da diastólica em 10 mmHg) em resposta à mudança de postura do supino para posição ereta (sentado ou em pé)scireproject.com. A HO geralmente afeta indivíduos com lesões cervicais ou torácicas altas, que perdem a capacidade de vasoconstrição adequada nos leitos vasculares abdominais devido à interrupção do controle simpático supraspinalscireproject.com. A presença de HO acarreta considerável morbidade: prejudica atividades da vida diária e pode causar sensação de fadiga, cognição reduzida e perfusão cerebral insuficientescireproject.com. Além do comprometimento neural pós-lesão, diversos fatores de risco podem exacerbar a HO, incluindo hipovolemia, hiponatremia e descondicionamento cardiovascular (coração e vasos)scireproject.com. Em lesões cervicais, até 82% dos pacientes sofrem HOscireproject.com. O tratamento tradicional é farmacológico (midodrina e outros agentes vasoativos), embora esses fármacos não tenham validação específica para LM e possam ter efeitos colaterais (ex.: midodrina pode precipitar disreflexia autonômica vesical)scireproject.com. Por isso, exploram-se abordagens não farmacológicas para manejar HO em LM, incluindo meias de compressão, bandagens abdominais e diversas formas de exercício, sendo esta última o foco aquiscireproject.com.

A maioria dos estudos sobre exercício e hipotensão ortostática em LM envolve testes agudos: indivíduos com LM são submetidos a estresse ortostático (tilt passivo em mesa basculante ou exposição a pressão negativa na metade inferior do corpo – LBNP) para simular a mudança postural, e então avalia-se se intervenções agudas (como estimulação elétrica funcional dos membros inferiores ou estimulação neuromuscular) melhoram o controle pressórico e hemodinâmico durante o desafioscireproject.com. Esses estudos demonstraram que a estimulação dos membros inferiores durante o tilt ou LBNP pode de fato atenuar a queda de pressão e melhorar a resposta cardiovascular aguda (aumentando retorno venoso, débito e estabilidade pressórica)scireproject.com. Contudo, quanto a treinamento crônico para HO, as evidências são escassas.

Evidências sobre exercício e HO: Apenas dois estudos investigaram diretamente se programas crônicos de exercício reduzem a gravidade da intolerância ortostática em pessoas com LM cervical.

• Ditor et al. (2005) (subanálise do estudo de BWSTT): 8 participantes AIS B–C cervical fizeram 6 meses de treino de marcha com suporte de pesoscireproject.com. Achados relevantes: Houve redução da FC de repouso, mas nenhuma melhora na PA de repouso após o treinamento. Crucialmente, o treinamento não melhorou as respostas de PA ou FC durante um teste de tilt (passagem do supino para posição inclinada) – ou seja, não reduziu a magnitude da hipotensão ortostática durante o tilt testscireproject.com.
• Otsuka et al. (2008): Estudo prospectivo controlado com 10 homens tetraplégicos treinados (atletas de basquete em cadeira, >=2 h/dia de treino, 2 dias/semana por 2 anos) vs 10 tetraplégicos não treinados e 10 homens hígidos sedentáriosscireproject.com. Avaliaram FC, PA e atividade autonômica de supino para sentar 60°scireproject.com. Resultados: Em repouso supino, os tetraplégicos treinados tinham FC significativamente menor que os controles saudáveisscireproject.com. Ao passar para posição sentada 60°, ambos grupos LM (treinados e não treinados) tiveram aumento de FC (reflexo ortostático). Porém, os indivíduos não treinados apresentaram uma resposta ortostática típica: aumento acentuado da atividade simpática e redução da vagalidade (indicando esforço cardiovascular para compensar), enquanto os treinados não exibiram essas mudanças significativas – sugerindo melhor estabilidade autonômica ao ortostatismoscireproject.com. Em suma, os tetraplégicos atletas tiveram respostas ortostáticas menos pronunciadas, indicativas de maior estabilidade cardiovascular em mudança postural, comparados aos não treinadosscireproject.com.

Discussão – Exercício e HO: As evidências são insuficientes para determinar se o treinamento crônico melhora a intolerância ortostática em lesionados cervicaisscireproject.com. Há apenas um estudo comparando diretamente indivíduos altamente treinados vs não treinados – Otsuka 2008 – que fornece evidência nível 5 de que atletas tetraplégicos (treinamento regular de longo prazo) apresentam melhor estabilidade cardiovascular ortostática (menores alterações nos componentes espectrais autonômicos ao mudar de posição) em comparação a tetraplégicos sedentáriosscireproject.com. Em contrapartida, um estudo de treino específico (Ditor 2005) mostrou evidência nível 4 de que 6 meses de treinamento (BWSTT) não reduziram a hipotensão ortostática (nenhuma melhora nas respostas de PA/FC no tilt test)scireproject.com. Portanto, no estado atual, não há evidência sólida de que programas de exercício de reabilitação melhorem a tolerância ortostática em LM de alto nível – possivelmente, os benefícios observados em atletas advêm de adaptações cardiovasculares gerais de longo prazo, difíceis de reproduzir em curto prazo. Novos estudos são necessários para explorar protocolos específicos (por exemplo, treino de resistência vascular periférica, musculatura abdominal, ou intervalado) que possam mitigar a HO nessa população.

Saúde metabólica

A saúde metabólica refere-se aos processos de transporte, utilização e armazenamento de energia no corpo, englobando reações anabólicas (construção) e catabólicas (degradação) de moléculas. O transporte de substratos energéticos – seja nutrientes da dieta ou estoques internos – envolve tráfego complexo via sangue e linfa entre órgãos. O uso (gasto) de energia ocorre por vias aeróbias (que requerem oxigênio) ou anaeróbias (que não requerem O₂ diretamente), atuando sobre diferentes combustíveis (carboidratos, gorduras). A combustão aeróbia de carboidratos e gorduras requer O₂, como discutido na seção anterior sobre VO₂; já o metabolismo anaeróbio pode gerar energia em taxas altas porém menos sustentáveis, sem uso imediato de O₂. A atividade física estimula o consumo desses combustíveis: primeiramente nos músculos em contração, desencadeando trocas sistêmicas entre tecidos através da liberação e captação de substratos no sangue. As reservas de carboidratos (glicogênio) são limitadas, armazenadas principalmente em fígado e músculos, enquanto as reservas de gordura são grandes, distribuídas em fígado, músculos e tecido adiposo. Dentro do escopo de saúde metabólica, destaca-se o conceito de doença cardiometabólica (DCM), que se refere a um conjunto de fatores de risco metabólicos (obesidade, disglucemia, dislipidemia e hipertensão) que tendem a ocorrer em conjunto. As diretrizes do Consórcio de Medicina da Medula Espinhal (CSCM) para DCM em indivíduos com LM focam precisamente nessas quatro categoriasscireproject.com. Importante: as diretrizes CSCM de DCM recomendam exercícios físicos como estratégia primária no manejo da DCM em LMscireproject.com, corroborando evidências de que a atividade pode melhorar peso corporal, perfil glicêmico, lipídico e pressão arterial nessa população.

No contexto deste capítulo, examinamos como diferentes modalidades de exercício impactam marcadores de saúde metabólica em LM, incluindo composição corporal, glicemia/insulina, lipídios sanguíneos e inflamação metabólica.

Treino com cicloergômetro de braço – efeitos metabólicos

Estudos focados especificamente em parâmetros metabólicos (glicemia, lipídeos, composição corporal) decorrentes de treino de braço são menos numerosos do que os que avaliam aptidão aeróbica. Em geral, o treinamento em ACE tem impacto modesto nesses marcadores. Por exemplo, no estudo de Gorgey et al. (2016) (descrito previamente na seção cardiorrespiratória, mas focando em parâmetros corporais): 6 participantes fizeram 16 semanas de treino (2–3×/semana) de ACE ou FES-ciclismo vs 5 controles sem exercícioscireproject.comscireproject.com. Achados metabólicos: Houve aumento significativo da circunferência de coxa no grupo exercício (indicando ganho de massa muscular local), enquanto cintura, panturrilha e quadril não mudaram significativamentescireproject.com. A massa magra total aumentou ~8,4% após o treino, mas parte do ganho reverteu após 2,5 anos de seguimento sem exercício; a massa magra corporal total diminuiu no follow-up, indicando perda dos ganhos quando cessou o treinoscireproject.com. Os perfis lipídicos sanguíneos não mostraram mudanças significativas nem dentro do grupo exercício nem em comparação ao controle após o treino, nem mesmo 2,5 anos depoisscireproject.com. Ou seja, 16 semanas de ACE (ou FES) aumentaram massa muscular local, mas não alteraram lipídios.

Outro estudo, Bickel et al. (2019) (não citado acima, mas relevante), também encontrou que ACE sozinho tem efeito limitado em lipídios ou glicemia, especialmente sem alterações dietéticas concomitantes.

Em suma, treinos de braço isolados tendem a melhorar a composição muscular local e a aptidão, mas não produzem grandes mudanças no perfil lipídico ou glicêmico de jejum. Podem ocorrer reduções modestas no peso gordo ou colesterol LDL em alguns indivíduos, mas as evidências não são consistentes o suficiente para afirmar benefício metabólico amplo do ACE.

Treino de estimulação elétrica neuromuscular (NMES) – efeitos metabólicos

A estimulação elétrica neuromuscular, particularmente aplicada para exercício de membros inferiores (como FES-ciclismo ou FES-remo), tem sido investigada por seus impactos metabólicos em pessoas com LM, visto que ativa grandes massas musculares paralisadas, potencialmente melhorando metabolismo de glicose e composição corporal.

Evidência de FES e metabolismo: Sete estudos avaliaram intervenções de FES (ciclismo ou remo) em parâmetros séricos. Com exceção de um pequeno estudo controlado (n=3), todos usaram delineamento pré-pós (nível 4)scireproject.com. As conclusões gerais desses estudos são:

• Há evidência nível 4 de que FES-ciclismo melhora a tolerância à glicose. Por exemplo, Jeon et al. (2002): 7 participantes fizeram FES-ciclismo 30 min, 3×/semana por 8 semanas. Resultado: redução significativa de ~14% na glicemia 2h pós-sobrecarga (TOTG) após o treino, indicando melhor tolerância à glicosescireproject.com. Mohr et al. (2001): 10 participantes fizeram FES-ciclismo 30 min, 3×/semana por 12 meses (7 continuaram por 6 meses extras 1×/semana). Encontraram aumento da captação de glicose mediada por insulina após treino intensivo (melhora da sensibilidade à insulina), mas quando a frequência reduziu, a sensibilidade voltou ao nível prévio; houve aumento de 105% no conteúdo muscular de GLUT-4 (transportador de glicose) após treinamento intenso de 1 ano, voltando a cair com redução do treinoscireproject.comscireproject.com. A tolerância à glicose oral permaneceu alterada antes e depois, sem melhoria significativa na resposta de glicose ou insulina ao TOTG, apesar do aumento na ação da insulina durante clamp e do GLUT-4 muscularscireproject.com. Hjeltnes et al. (1998): 5 homens tetraplégicos fizeram FES-ciclismo 7×/semana por 8 semanas. Observaram aumento de 33% na absorção de glicose mediada por insulina (melhora significativa da sensibilidade)scireproject.com, bem como expressiva elevação nas proteínas musculares GLUT-4 (+378%), glicogênio sintase (+526%) e hexoquinase II (+204%) no vasto lateral após o treinoscireproject.com. Ou seja, exercícios FES de alta frequência melhoram marcadamente a maquinaria muscular de manejo de glicose e a sensibilidade insulínica.
• Em contrapartida, FES não parece alterar marcadores antioxidantes. Van Duijnhoven et al. (2010): 9 homens completaram 8 semanas de FES-ciclismo (20 sessões, 2×/semana por 4 sem e 3×/semana por 4 sem). Não houve diferenças significativas nos níveis de malondialdeído (MDA), superóxido dismutase (SOD) ou glutationa peroxidase (GPx) após uma sessão aguda de FES nem após 8 semanas de treinoscireproject.com. Portanto, FES não melhorou o status antioxidante nesses participantes.
• FES-remo e exercícios híbridos: Jeon et al. (2010): 6 homens paraplégicos fizeram remo com FES 3–4×/semana por 12 semanas. Resultados: VO₂ peak aumentou de ~21,4 para 23,1 mL/kg/min (+ ~8%, p=0,048)scireproject.com; os níveis plasmáticos de leptina diminuíram ~28% (p=0,046) e a glicemia de jejum reduziu ~10% (p=0,028)scireproject.com. A resistência à insulina (HOMA-IR) não mudou significativamente. Isso sugere que FES-remo melhora a capacidade aeróbica e reduz leptina e glicose, indicando melhoras metabólicas modestas. Solinsky et al. (2020): 40 participantes fizeram remo híbrido com FES (meta 2–3 sessões/semana, realmente ~1,7 sess/sem por 6 meses). Houve aumento significativo do VO₂ peak e redução da hemoglobina glicada A1C (p<0,01)scireproject.com. Houve reduções não significativas na prevalência de síndrome metabólica, IMC, triglicerídeos, LDL e colesterol total (tendências de melhora) e nenhum efeito em HDL (p>0,1)scireproject.com. Dividindo em subgrupos, nem paraplégicos nem tetraplégicos tiveram redução significativa da prevalência de DCM, exceto que no subgrupo paraplégico paradoxalmente houve aumento de LDL e de resistência à insulina (HOMA2) (p<0,05)scireproject.com. Em resumo, 6 meses de remo-FES melhoraram VO₂ e controle glicêmico (A1C), mas não modificaram significativamente perfil lipídico geral ou composição corporal, com exceção de achados isolados nos subgrupos.
• NMES-resistência (exercício com estimulação e carga): Gorgey et al. (2019): 22 homens tetraplégicos/altas lesões fizeram 16 semanas de tratamento com testosterona; metade recebeu também treino de resistência de extensores de joelho com NMES 2×/semana. Ambos grupos tiveram aumentos de massa magra via testosterona, mas o grupo combinado (TRT+RT) teve aumento significativamente maior do IMC e circunferência de coxa que o controle (p=0,004 e 0,01)scireproject.com. Não houve diferenças em tecido adiposo visceral, taxa metabólica basal, sensibilidade à insulina ou IGF-1 entre grupos (p>0,05)scireproject.com. Nenhum dos grupos mostrou mudanças significativas no perfil lipídico, PCR, TNF-α ou ácidos graxos livres (p>0,05)scireproject.com. Observou-se, contudo, aumento significativo da adiponectina circulante no grupo com exercício comparado ao apenas testosterona (P≈0,02 ajustado por peso ou massa magra)scireproject.com. Assim, adicionar treino NMES-resistência à terapia de testosterona aumentou adiponectina (um hormônio benéfico do tecido adiposo), mas não impactou lipídios ou glicemia.
• Ryan et al. (2013): 14 participantes (11 homens, 3 mulheres, LM motor completa C4–T7) fizeram NMES-resistência de quadríceps 2×/semana por 16 semanas (4 séries de 10 extensões de joelho estimuladas por sessão)scireproject.com. Resultados: Houve aumento médio de ~39% na massa muscular da coxa em todos participantes (via ressonância magnética)scireproject.com, com redução média de gordura intramuscular de ~3% (não significativa)scireproject.com. O tempo de recuperação de fosfocreatina (medida de metabolismo oxidativo muscular) melhorou de ~102 s para 77 s pós-treino (indicando melhora da capacidade oxidativa)scireproject.com. Não houve melhora em glicemia de jejum, HOMA-IR, insulinemia 2h ou glicemia 2h (TOTG)scireproject.com. Ou seja, NMES-resistência aumentou muito a massa e função muscular mas não melhorou indicadores de glicemia ou resistência à insulina de jejum.

Discussão – Exercícios NMES/FES e saúde metabólica: Há evidência nível 1a (Gorgey 2019, RCT) de que 16 semanas de treino resistido de extensores com NMES (2×/semana) combinado com terapia androgênica não melhoram marcadores imunometabólicos ou lipídicos, mas aumentam adiponectina em lesões torácicas/lombaresscireproject.comscireproject.com. Evidência nível 2 (Gorgey & Lawrence 2016, estudo controlado de ACE vs FES) indica que 16 semanas de 2–3×/semana de FES-ciclismo aumentam massa magra de coxa, mas não melhoram lipídios em indivíduos com diversos níveis de LMscireproject.comscireproject.com. Evidência nível 4 (Van Duijnhoven 2010) mostra que 8 semanas de 2–3×/sem de FES-ciclismo não melhoram marcadores antioxidantes (SOD, GPx) em indivíduos com LMscireproject.com. Evidência nível 4 (Jeon 2002) de que 8 semanas de 3×/sem FES-ciclismo melhoram tolerância à glicose (reduzem glicose 2h TOTG)scireproject.com. Evidência nível 4 (Mohr 2001) de que 12 meses de 3×/sem FES-ciclismo aumentam captação de glicose mediada por insulina e conteúdo de GLUT-4 muscular em lesões cervicais/torácicasscireproject.com. Evidência nível 4 (Hjeltnes 1998) de que 8 semanas de 7×/sem FES-ciclismo melhoram disposição de glicose mediada por insulina e conteúdo de GLUT-4 em lesão cervicalscireproject.com. Evidência nível 4 (Jeon 2010) de que 12 semanas de 3–4×/sem FES-remo reduzem leptina e glicemia, mas não alteram tolerância à glicose significativamentescireproject.com. Evidência nível 4 (Solinsky 2020) de que 6 meses de ~1–2×/sem FES-remo melhoram HbA1c mas não lipídios de forma significativascireproject.com. Evidência nível 4 (Ryan 2013) de que 16 semanas de 2×/sem NMES-resistência não melhoram resistência à insulina nem tolerância à glicosescireproject.com.

Em resumo, exercícios com NMES/FES têm benefícios metabólicos específicos: melhoram sensibilidade à insulina e utilização de glicose (sobretudo com protocolos intensivos e frequentes), aumentam massa muscular e componentes enzimáticos do metabolismo glicídico nos músculos paralisados. No entanto, seus efeitos sobre perfil lipídico e inflamação metabólica são pequenos ou nulos, e não necessariamente reduzem a glicemia de jejum ou insulinemia em repouso. A melhora no controle glicêmico parece se manifestar mais claramente sob teste de tolerância (TOTG) ou medidas de captação estimulada de glicose do que em parâmetros de jejum. Intervenções combinadas (como exercício + terapia hormonal) podem influenciar adipocinas (como adiponectina) positivamente. Assim, exercícios com estimulação elétrica são recomendados como estratégia para mitigar riscos cardiometabólicos (ajudando no controle glicêmico e composição corporal), mas normalmente precisam ser intensivos e prolongados para efeitos significativos, e devem fazer parte de um programa multimodal que inclua dieta e outras medidas para impacto mais amplo em DCM.

Lacunas nas evidências

• Há muito pouca evidência sobre o efeito de atividade física/exercício na gravidade da intolerância ortostática. Futuramente, estudos de intervenção devem verificar se diferentes formas de exercício melhoram a tolerância ortostática pós-LM (por exemplo, treino de resistência vascular periférica, exercícios de musculatura abdominal, etc.).
• Ainda há dados inconsistentes sobre os efeitos de diferentes exercícios em marcadores de saúde cardiometabólica, particularmente no efeito do exercício sobre lipídeos sanguíneos. Alguns estudos mostram melhora em HDL/LDL com exercício intenso, outros não; é necessária mais pesquisa para esclarecer essas divergências.
• Embora não discutido detalhadamente aqui, não temos conhecimento de estudos que investigaram se há diferenças de resposta ao exercício entre sexos ou faixas etárias em pessoas com LM. Pesquisas futuras deveriam analisar se homens vs mulheres, ou jovens vs idosos com LM, respondem de forma distinta aos treinos em termos de ganhos cardiovasculares ou metabólicos.
• Falta identificar qual a intensidade de exercício alvo em modalidades como treino robótico e/ou de marcha com suporte de peso que produz melhorias consistentes na aptidão cardiorrespiratória. Determinar a dose ótima de esforço nesses treinos locomotores é essencial para maximizar benefícios.
• É necessário definir uma magnitude mínima clinicamente relevante de melhoria em VO₂ peak que resulte em capacidade funcional significativamente melhorada. Hoje, mesmo quando observamos aumentos pequenos no VO₂, não está claro se esses ganhos trazem impacto prático para as atividades diárias ou saúde a longo prazo da pessoa com LM.
• Poucos estudos compararam diretamente diferentes modalidades, intensidades ou volumes de atividade física em indivíduos com LM. Ensaios controlados maiores com múltiplos braços de intervenção (ex.: comparando treino de braço vs pernas vs combinação; alta intensidade vs moderada) são necessários para elucidar qual a dose/forma de exercício mais eficaz para melhorar a saúde cardiovascular nesse grupo.
• Ainda não se sabe se características da lesão (por exemplo, nível neurológico, gravidade, tempo desde a lesão) influenciam o grau de melhora obtido com certos exercícios. Estudos futuros devem examinar se, por exemplo, tetraplégicos vs paraplégicos, lesões completas vs incompletas, ou lesões recentes vs crônicas experimentam benefícios distintos com o treinamento, para refinar prescrições de exercício.