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Introdução

A expectativa de vida após uma lesão medular (LM) tem aumentado constantemente nas últimas décadas, aproximando-se da população sem deficiência. Graças aos avanços nos tratamentos de emergência, agudos e de reabilitação, pessoas com LM agora vivem muitas décadas após a lesão. Há um número crescente de pessoas com LM de longa duração que têm mais de 55 anos de idade.

Inicialmente, a LM era considerada uma condição relativamente estável, e pensava-se que as pessoas com LM conseguiriam manter o mesmo nível funcional durante a maior parte de suas vidas. No entanto, essa visão estática do envelhecimento com LM foi substituída por uma que reconhece o envelhecimento como um processo complexo e multidimensional de mudança física, psicológica e social.

McColl e colegas (2002) descreveram cinco mudanças que as pessoas com LM passam à medida que envelhecem:

1. Efeitos de viver com LM a longo prazo (por exemplo, dor no ombro, infecções crônicas da bexiga).

2. Condições de saúde secundárias à lesão original (por exemplo, siringomielia pós-traumática).

3. Processos patológicos não relacionados à LM (por exemplo, doença cardiovascular).

4. Alterações degenerativas associadas ao envelhecimento (por exemplo, problemas nas articulações).

5. Fatores ambientais (por exemplo, sociais, culturais) que podem complicar a experiência de envelhecer com LM.

Todos esses fatores têm o potencial de comprometer a capacidade de uma pessoa com LM de manter a independência e a participação em suas comunidades em fases posteriores da vida.

Idade Cronológica, Anos Pós-Lesão e Idade na Lesão Um problema na pesquisa sobre o envelhecimento após a LM é que a relação entre a idade na lesão, a idade cronológica atual e os anos pós-lesão (APL) são todas linearmente dependentes. Isso limita a capacidade de avaliar a influência dos três fatores simultaneamente de forma estatística. Consequentemente, os pesquisadores são limitados a examinar apenas três combinações possíveis de fatores, que incluem:

1. Idade atual e APL.

2. Idade atual e idade na lesão.

3. Idade na lesão e APL.

Além disso, as mudanças históricas no tratamento e reabilitação da LM aumentam a complexidade da avaliação dos efeitos do envelhecimento associados a essa condição. Apesar desses desafios, o campo continua a se esforçar para atribuir mudanças na saúde e bem-estar a essas variáveis de envelhecimento. Thompson e Yakura (2001) comentam que “desenvolver uma compreensão do efeito da idade avançada versus durações mais longas da lesão sobre a incidência e o tipo de mudanças pode ajudar na previsão de quando as pessoas com LM podem estar suscetíveis a mudanças na função”. Essa informação pode subsidiar a criação de melhores estratégias de promoção da saúde para mitigar declínios na saúde e bem-estar, pois mesmo pequenas alterações na função após a LM podem afetar adversamente o nível de independência de uma pessoa.

Lesão Medular: Um Modelo de Envelhecimento Prematuro? A LM tem sido descrita como um modelo de envelhecimento prematuro. De acordo com essa teoria, o envelhecimento prematuro de certos sistemas corporais pode ocorrer porque estresses adicionais, resultantes da LM, podem exceder a capacidade desses sistemas corporais de se repararem (por exemplo, cardiovascular, musculoesquelético). Embora o processo de envelhecimento ocorra em taxas variáveis e em diferentes idades para cada indivíduo, é geralmente aceito que as funções corporais atingem uma capacidade máxima antes ou durante o início da idade adulta, e então começam um declínio gradual. Esse declínio é considerado iniciado por volta dos 25 anos de idade, quando o processo de desenvolvimento se estabiliza e a capacidade biológica atinge o pico. Um estudo clássico publicado na Science (Strehler & Mildvan 1960) utilizou modelos matemáticos para mostrar que a função fisiológica declina a uma taxa consistente de 0,5-1,3% ao ano após os 30 anos. Esse pico físico pode ser medido examinando o funcionamento de sistemas de órgãos individuais. Por exemplo, podemos avaliar a capacidade cardiovascular pela eficiência do coração em bombear sangue. Da mesma forma, podemos avaliar as capacidades funcionais máximas do indivíduo (por exemplo, quanto peso um indivíduo pode levantar).

Assim, a pessoa média aos 70 anos tem aproximadamente 50% de sua capacidade restante em cada sistema de órgãos, o que não necessariamente impacta negativamente a saúde ou o funcionamento, já que todos os sistemas de órgãos têm uma “reserva excedente” (ou seja, mais células, estrutura e tecido de suporte do que o necessário para as necessidades da vida diária; Adkins 2004). Quando a capacidade de reserva diminui para menos de 40% da função original, há uma maior chance de se machucar e/ou maior suscetibilidade a infecções ou doenças. Com a ocorrência de uma LM, as alterações fisiológicas e funcionais potencialmente aceleram os declínios corporais por um período de tempo, após o qual o efeito do envelhecimento é considerado prosseguir em uma taxa normal.

A idade da lesão pode ter consequências importantes em diferentes aspectos da saúde. Como há um número crescente de idosos sofrendo LM devido a quedas, existe uma distribuição bimodal da idade de início, com a prevalência de LM atingindo o pico entre indivíduos de 30 e 60 anos de idade. Como resultado, os pesquisadores têm sido capazes de investigar e comparar resultados relacionados à idade após a LM. Por exemplo, há vários estudos mostrando que pessoas que sofrem LM em idades mais avançadas têm piores resultados funcionais do que aquelas lesionadas em idades mais jovens, embora em alguns casos, o impacto da LM possa ser minimizado em pessoas mais velhas. Dentro de um modelo de capacidade de reserva de envelhecimento biológico que é interrompido pela LM, Adkins (2004) teoriza que o impacto da lesão “diminui quanto mais tarde na idade a lesão ocorre”. No entanto, se a lesão ocorre tarde o suficiente no contínuo, então mesmo uma mudança mínima na taxa reduzirá a capacidade de reserva para menos de 40% logo após a lesão, pois a capacidade já está baixa. Além disso, adultos com LM de início em idades mais avançadas podem ter outras condições pré-existentes ou vulnerabilidades a comorbidades que afetam os resultados em comparação com adultos mais jovens.

Dado o aumento da idade média de início da LM, juntamente com o aumento da expectativa de vida, pode ser possível identificar mudanças nos sistemas que são:

1. Atribuídas à LM.

2. Relacionadas à idade cronológica e ao processo de envelhecimento.

3. Causadas como resultado de sua interação.

Adkins (2004), no entanto, sugere que pode ser prudente estabelecer critérios de exclusão por idade de início ao estudar o envelhecimento biológico com LM. Além disso, a completude e o nível neurológico da LM também devem ser levados em consideração, já que uma pessoa com uma lesão completa pode experimentar o envelhecimento de maneira diferente de alguém com uma lesão incompleta.

Envelhecimento e Qualidade de Vida Embora algumas mudanças biológicas sejam inevitáveis com o envelhecimento, outros aspectos são mais maleáveis. Diferente do envelhecimento físico, pode ser que esses aspectos da vida de uma pessoa possam realmente melhorar e ser mais passíveis de intervenção para atrasar, modificar ou eliminar seu potencial impacto negativo. Há uma infinidade de fatores que devem ser considerados ao avaliar como as pessoas envelhecem com LM, incluindo traços de personalidade, fatores econômicos, barreiras e facilitadores ambientais, questões culturais e redes sociais (íntimas e remotas).

Dada a complexa interação entre esses fatores, não é surpreendente que vários estudos relatem achados contraditórios, com a satisfação com a vida e a integração comunitária diminuindo com a idade, mas aumentando com os anos pós-lesão (APL). Para garantir que as pessoas com LM não apenas vivam muito, mas que também vivam bem, é importante identificar fatores que levam a níveis mais elevados de qualidade de vida que seriam passíveis de intervenção.

Propósito do Capítulo O capítulo resume algumas questões-chave na literatura sobre o envelhecimento da LM e avalia o nível de evidência fornecido por estudos selecionados sobre o envelhecimento com LM.

A pesquisa selecionada para avaliação inclui estudos longitudinais (duração de pelo menos 2 anos ou mais), estudos comparativos de caso-controle e transversais que se concentram em análises relevantes para o envelhecimento. Como os estudos longitudinais inherentemente incluem pelo menos uma avaliação basal e de acompanhamento, esses estudos foram classificados com um nível de evidência 4 (pelo menos equivalente a estudos pré-pós). Estudos longitudinais prospectivos que também incluíram um grupo de controle (por exemplo, grupo sem deficiência) foram classificados com um nível de evidência 2, pois são considerados estudos de coorte onde um grupo é exposto a uma condição particular (neste caso, uma lesão medular). Estudos longitudinais que incluíram controles históricos (a partir de revisão de prontuários ou banco de dados) foram classificados com um nível de evidência 3. Estudos comparativos utilizando tanto indivíduos com LM quanto controles sem deficiência em um único ponto no tempo foram classificados com um nível de evidência 5.

Estudos envolvendo populações mistas em que menos de 50% dos sujeitos tinham LM foram excluídos, assim como artigos não em inglês. Além disso, estudos com tamanhos de amostra pequenos (menos de 5 participantes com LM) e/ou com faixas etárias limitadas (ou seja, apenas pessoas na faixa dos vinte e/ou trinta e poucos anos, etc.) foram excluídos. Embora o uso de desenhos longitudinais seja preferido, estudos comparativos com controles sem deficiência (SD) pareados por idade são uma abordagem útil para estudar o envelhecimento após a LM, pois fornecem alguma percepção dos fatores associados ao processo de envelhecimento típico, ao mesmo tempo em que ajudam a iluminar se as mudanças são devidas aos APL e não à idade atual per se. Após sofrer uma LM, a idade e os APL aumentam no mesmo ritmo, e o uso de controles SD pareados por idade nos permite determinar os efeitos que poderiam ter ocorrido sem a LM e aqueles que ocorreram com a LM. Essa abordagem pode oferecer alguma percepção sobre se as mudanças após a LM são únicas e/ou aceleradas em pessoas com LM ou se são típicas do processo de envelhecimento.

As questões relacionadas ao envelhecimento são descritas como mortalidade e expectativa de vida, envelhecimento fisiológico (que inclui estado de saúde e funcionamento físico), os sistemas cardiovascular e endócrino, sistema imunológico, sistema musculoesquelético, sistema respiratório, sistema nervoso, pele e tecidos subcutâneos, os sistemas geniturinário e gastrointestinal, complicações de saúde secundárias, independência funcional e qualidade de vida e reintegração comunitária.

Expectativa de Vida e Mortalidade As taxas de sobrevida para indivíduos com LM apresentaram melhorias constantes nas últimas cinco décadas. Antes da Segunda Guerra Mundial, a expectativa de vida para indivíduos com LM era bastante baixa. As principais causas de morte eram as resultantes de insuficiência renal e infecção. Desde a introdução de antibióticos, transporte de emergência aprimorado, avanços em intervenções de saúde de longo prazo e a disponibilidade de cuidados preventivos em centros de tratamento especializados, as taxas de mortalidade têm diminuído constantemente e as causas de morte começaram a espelhar as da população em geral. No entanto, a expectativa de vida ainda é diminuída em comparação com a população em geral.

As causas de morte entre indivíduos com LM e na população em geral parecem ser semelhantes. Em 2011, as duas principais causas de morte em países de alta e média renda para a população em geral foram doença isquêmica do coração e acidente vascular cerebral (AVC). Outras causas comuns foram cânceres de traqueia, brônquios e pulmão, doença pulmonar obstrutiva crônica, infecções respiratórias inferiores e doença de Alzheimer e outras demências. Da mesma forma, as duas principais causas de morte na população com LM são complicações respiratórias e doenças cardíacas. Além disso, o relatório mais recente do National Spinal Cord Injury Database (NSCIDB) indica que as principais causas de morte em pessoas com LM nos Estados Unidos são pneumonia e septicemia.

As altas taxas de doença cardiovascular na população com LM podem ser parcialmente devido a alterações fisiológicas e funcionais após a lesão. Curiosamente, o câncer é uma causa crescente de morte em pessoas com LM. Em geral, parece que, à medida que os indivíduos com LM envelhecem, a causa da morte se torna semelhante aos controles pareados por idade. Algumas mortes, no entanto, podem ocorrer prematuramente (por exemplo, por doença cardiovascular), e existem algumas diferenças notáveis nos padrões de mortalidade entre a população com LM e a população em geral.

Nesta seção, 5 estudos longitudinais e 1 estudo transversal sobre mortalidade e expectativa de vida entre indivíduos com lesão medular são revisados.

Discussão Rabadi et al. (2013) relataram uma taxa de sobrevida de 87% em 10 anos a partir do momento da lesão e uma idade média na lesão de 39 anos. Pickelsimer e colegas (2010) relataram uma taxa de sobrevida de 84,5% em 10 anos a partir do momento da lesão, com uma idade média na lesão de 41 anos e excluíram aqueles que morreram nos primeiros 89 dias. Embora Samsa et al. (1993) tenham descoberto que o nível da lesão não era um preditor significativo de mortalidade, eles notaram um efeito quase significativo (p=0,06) para lesões cervicais completas em comparação com todas as outras lesões. Da mesma forma, em um estudo longitudinal de 11 anos, Cao et al. (2013) relataram que a probabilidade de morte em indivíduos com lesões nos níveis C1-4 era 1,6 vezes maior do que para indivíduos com lesões em outros níveis.

Vários estudos não encontraram associação entre deficiência e mortalidade, enquanto outros destacaram a importância da deficiência como fator prognóstico. Samsa e colegas (1993) descobriram que a idade de início era um preditor significativo de sobrevida a longo prazo, o que é consistente com outros estudos longitudinais. Rabadi et al. (2013) relataram que a idade de início era o único preditor de mortalidade.

Quanto às causas de mortalidade, Samsa et al. (1993) descobriram que as doenças do sistema geniturinário (ou seja, insuficiência renal, septicemia) foram desproporcionalmente responsáveis pelas mortes em sua amostra de LM, mas os padrões de morte começaram a se aproximar dos da população em geral em 20 anos pós-lesão. Por exemplo, as taxas de doenças circulatórias e neoplasias aumentaram constantemente ao longo do tempo. Curiosamente, as causas de morte devido a lesões e envenenamentos, e condições externas, foram as mais altas de 3 meses a 5 anos pós-LM, e diminuíram constantemente ao longo do tempo. Em um estudo longitudinal de 12 anos com 147 veteranos com LM, Rabadi et al. (2013) relataram que infecção, doenças cardiovasculares e câncer foram as três principais causas de morte.

Apesar de não discutido, as causas de morte também podem ter incluído suicídios. De qualquer forma, os achados de níveis mais baixos de evidência destacando as altas taxas de suicídio como causa de morte reforçam a necessidade de fornecer serviços psicossociais para ajudar a minimizar a ocorrência de suicídio em pessoas com LM. Uma limitação reconhecida do estudo de Samsa et al. (1993) é a dependência de fontes de dados secundárias para identificação de casos, seleção de controles e avaliação de mortalidade. O estudo também foi apenas em veteranos do sexo masculino e não incluiu mulheres ou pessoas que não sobreviveram à LM aguda (ou seja, menos de 3 meses pós-LM). As causas de morte não foram relatadas por Pickelsimer et al. (2010) ou por Savic et al. (2010).

Conclusão

• Há evidência de nível 4 de que a taxa de sobrevida em 10 anos pós-lesão é de 84-87%.

• Há evidência de nível 4 de que a taxa de mortalidade pós-LM em um período de 10 anos pode ser de 15,5% a 25,8%, e evidência de nível 4 de que a taxa de mortalidade é maior para indivíduos com LM do que para a população em geral.

• Há evidência de nível 4 de que a mortalidade pode ser maior para pessoas com LM nos níveis C1-4 do que em outros níveis da medula espinhal.

• Há evidência de nível 4 a nível 5 de que as causas de morte pós-LM estão começando a se aproximar das da população em geral.

• Há evidência de nível 4 e 5 de que a expectativa de vida para homens com LM é menor do que para a população masculina em geral.

• Há evidência de nível 4 de que a idade mais avançada na época da lesão é um preditor de mortalidade relacionada à LM.

Envelhecimento Fisiológico O envelhecimento é um fenômeno altamente complexo que pode ser examinado em níveis genéticos, celulares, de sistemas orgânicos e psicossociais. Embora haja algumas evidências conflitantes sobre quais sistemas declinam, na maior parte, as pessoas envelhecendo com LM exibem diminuição no estado de saúde e no funcionamento físico ao longo do tempo, o que poderia servir como marcadores de envelhecimento prematuro.

Nesta seção, 1 revisão sistemática sobre o envelhecimento fisiológico após a LM é revisada.

Discussão Nesta revisão sistemática (Hitzig et al. 2011), a hipótese de que a LM representa um modelo de envelhecimento prematuro é apoiada por evidências de nível 5 para os sistemas cardiovascular e endócrino, evidências de nível 2, 4 e 5 para o sistema musculoesquelético, e evidências limitadas de nível 5 para o sistema imunológico. Apenas alguns estudos de nível 4 e 5 para o sistema respiratório foram encontrados. Evidências sobre o sistema geniturinário, sistema gastrointestinal, e para a pele e tecidos subcutâneos fornecem evidências de nível 4 e 5 de que o envelhecimento prematuro pode não estar ocorrendo nesses sistemas.

As seções seguintes revisam cada sistema corporal individualmente, incluindo os sistemas cardiovascular e endócrino, sistema imunológico, sistema musculoesquelético, sistema respiratório, sistema nervoso, pele e tecidos subcutâneos, e os sistemas geniturinário e gastrointestinal.

Sistemas Cardiovascular e Endócrino Assim como na população em geral, a doença cardiovascular tornou-se uma das principais causas de morte na população com LM. Existem múltiplos fatores de risco para seu desenvolvimento prematuro devido a alterações fisiológicas e funcionais após a LM. Por exemplo, muitos distúrbios associados à idade, como intolerância a carboidratos, resistência à insulina e anormalidades lipídicas, são conhecidos por ocorrer prematuramente em pessoas com LM.

Alguns hipotetizam que uma diminuição acentuada na atividade física, juntamente com alterações relacionadas à lesão na função metabólica, levam a um aumento do risco e desenvolvimento prematuro de doença cardiovascular e diabetes mellitus. Relacionado às alterações metabólicas acima mencionadas, há uma alta prevalência de fraqueza muscular em pessoas com LM atribuída à perda de massa corporal magra, que possivelmente está ligada à redução da atividade e a níveis anormalmente baixos de hormônios anabólicos endógenos (ou seja, hormônio de crescimento humano e testosterona). Na população em geral, os declínios relacionados à idade nos sistemas endócrinos também levam a diminuições na massa muscular magra e a um aumento na gordura. No entanto, esses declínios demonstraram ser maiores em pessoas com LM. Da mesma forma, as mudanças notadas na resistência à insulina são consideradas responsáveis pelas altas taxas de diabetes mellitus em pessoas com LM. Isso, por sua vez, leva a um aumento do risco de doença cardiovascular, uma vez que o desenvolvimento do diabetes prejudica o sistema circulatório.

Assim, pode ser que alterações na composição corporal, que ocorrem precocemente após a LM, contribuam para o desenvolvimento prematuro desses distúrbios em comparação com a população sem deficiência. Em parte da literatura, jovens adultos com LM são comparados a jovens adultos sem LM. Assim, os efeitos do envelhecimento devido à LM podem ser um fator quando as mudanças nos sistemas cardiovascular e endócrino ocorrem nesses jovens adultos com LM, que seriam tipicamente esperadas em adultos mais velhos (por exemplo, características associadas a doenças cardíacas, como perfis lipídicos ruins, glicose elevada, IMC alto). No entanto, nem sempre é possível desvincular os mecanismos que envolvem o envelhecimento prematuro dos efeitos diretos da LM nos órgãos.

…

Discussão: Sistema Cardiovascular Nesta seção, as evidências revisadas parecem apoiar a ideia de que o sistema cardiovascular está envelhecendo prematuramente. Em relação aos fatores de risco para doença cardiovascular, Bauman e colegas (2001a) descobriram que, independentemente da idade ou sexo, pessoas com LM tinham níveis significativamente mais altos de homocisteína plasmática do que controles sem deficiência (SD), e que pessoas mais velhas com LM (>50 anos) tinham níveis mais altos do que pessoas mais jovens com LM. A homocisteína plasmática é considerada promotora de coagulação e diminui a resistência do endotélio à trombose, sendo um marcador independente claro para a previsão de doença vascular. Os achados sobre perfis lipídicos também apoiam um risco aumentado para o desenvolvimento de doença cardiovascular.

Vários estudos encontraram que os níveis séricos de colesterol HDL (lipoproteína de alta densidade) são deprimidos em pessoas com LM em comparação com controles SD, o que está associado a um risco aumentado para o desenvolvimento de doença cardíaca coronariana. Um fator importante que influencia essas variáveis pode ser o estilo de vida. Por exemplo, um estudo longitudinal (Shiba et al. 2010) com atletas com LM (N = 7) descobriu que a capacidade física foi mantida ao longo de duas décadas. Os resultados deste estudo, no entanto, são limitados a indivíduos que participam de atividades esportivas extenuantes, uma amostra que não é representativa da população geral com LM. Embora não tenham sido observadas alterações na pressão arterial, a amostra teve um IMC significativamente maior do início ao acompanhamento de 20 anos. Infelizmente, dados sobre perfis lipídicos não foram coletados neste estudo. Mais pesquisas sobre o papel da dieta e atividade física são necessárias para ajudar a esclarecer seu impacto no envelhecimento com LM. Um estudo fornece evidências de que os níveis de proteína C-reativa eram mais altos em homens com LM (N = 62) em comparação com controles SD (N = 29), o que também poderia explicar as diminuições no colesterol total, lipoproteína de baixa densidade (LDL) e lipoproteína de alta densidade (HDL).

Ao mesmo tempo, aumentos nos níveis de proteína C-reativa também podem explicar por que pessoas com LM ainda estão em maior risco de aterogênese acelerada. Um fator de risco para doença vascular em populações sintomáticas e assintomáticas é a calcificação da artéria coronária (CAC), que é um componente da placa aterosclerótica. Orakzai e colegas (2007) encontraram níveis significativamente mais altos de CAC em pessoas com LM (N = 82) em comparação com controles SD (N = 273), e que o risco era maior para homens e para pessoas com tetraplegia.

Sofrer uma LM também afeta a pressão arterial, alterando a atividade simpática para os vasos sanguíneos. Há evidências de que homens com tetraplegia e paraplegia têm respostas de pressão arterial aumentadas durante o exercício em comparação com controles SD. Além disso, Petrofsky e Laymon (2002) descobriram que seu grupo com paraplegia teve uma maior mudança na pressão arterial tanto em repouso quanto durante o exercício e foi mais associado ao envelhecimento do que para os controles. Perturbadoramente, o exercício estático tem sido encontrado para causar taquicardia em controles SD, mas não em pessoas com LM quando os músculos paralisados foram engajados. Vários estudos destacam que respostas irregulares da pressão arterial pós-LM têm implicações significativas para a saúde cardiovascular. No geral, esses achados são indicativos de controle autonômico alterado, mas não necessariamente de envelhecimento. Mais trabalho é necessário para determinar as implicações a longo prazo para a saúde cardiovascular.

A diminuição da atividade física pode contribuir para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, o que pode ser refletido em alterações na composição corporal após a LM. Dois estudos longitudinais do mesmo autor (de Groot et al. 2010; 2013) descobriram que o índice de massa corporal (IMC) aumenta com o tempo em indivíduos com LM. No estudo de Groot et al. (2010) com 184 indivíduos, o IMC foi observado para aumentar significativamente no ano após a alta da reabilitação hospitalar. No estudo de Groot et al. (2013) com 130 indivíduos, o IMC foi observado para aumentar da alta até um acompanhamento de 5 anos. Indivíduos neste estudo, no entanto, não mostraram nenhuma alteração em seu perfil lipídico ao longo dos 5 anos de observação. Achados semelhantes de IMC foram relatados por Crane e colegas (Crane et al. 2011). No entanto, estudos comparando o IMC entre indivíduos com LM e indivíduos SD apresentaram resultados mistos. Um estudo encontrou níveis de IMC maiores em pessoas com LM em comparação com controles SD, enquanto outros estudos encontraram o oposto, ou nenhuma diferença. Dados esses achados contraditórios, o IMC pode não ser uma medida apropriada para LM, já que estudos que também examinaram a massa magra e a massa gorda descobriram que pessoas com LM tinham níveis significativamente mais altos de tecido adiposo e níveis mais baixos de tecido magro do que controles SD. Essas diferenças na massa magra e adiposa parecem ser atribuíveis aos Anos Pós-Lesão (APL), e não à idade. Por exemplo, Spungen et al. (2000) encontraram menor massa magra e maior massa gorda em pessoas com LM que foram pareadas com seu gêmeo monozigótico SD, o que estava diretamente relacionado aos APL. Além disso, Bauman e colegas (2004) concluíram a partir de seu estudo de gêmeos monozigóticos com LM que as reduções no tecido muscular magro levam à redução do gasto de energia, o que parecia estar relacionado – embora não significativamente – aos APL. Esses achados são congruentes com estudos transversais apenas em LM que examinam a composição corporal.

Os achados de um estudo transversal (Hosier et al. 2012) comparando perfis de risco cardiometabólico em mulheres pré e pós-menopausa relataram que as mulheres pós-menopausa com LM têm triglicerídeos, colesterol total e lipoproteína de baixa densidade mais altos do que as mulheres pré-menopausa. Não foram observadas diferenças no IMC ou nos índices glicêmicos. As autoras sugerem que as mulheres pós-menopausa com LM têm perfis de risco semelhantes aos observados em mulheres sem LM, caracterizados por aumentos nos triglicerídeos, colesterol total e lipoproteína de baixa densidade, apesar de IMCs e índices glicêmicos favoráveis.

Sistema Endócrino As alterações metabólicas após a LM também podem estar associadas a mudanças na composição corporal e podem aumentar o risco de desenvolver diabetes mellitus. Tsitouras e colegas (1995) postularam que a secreção prejudicada do hormônio do crescimento humano (hGH) pode ser parcialmente responsável pela depleção de massa corporal magra e muscular associada à LM e ao envelhecimento. Vários estudos identificados fornecem evidências de que os níveis séricos de IGF-I são mais baixos em pessoas com LM em comparação com controles pareados por idade, e que essa depleção está associada a uma deficiência de hGH. Bauman et al. (1994) descobriram que o IGF-I médio era significativamente menor em indivíduos mais jovens com LM do que em controles SD mais jovens, mas não naqueles com mais de 45 anos de idade. Assim, esse padrão de níveis de IGF-I em homens mais jovens com LM parece ser semelhante aos de indivíduos idosos SD.

Relacionado a isso, Bauman e Spungen (1994) descobriram que pessoas com LM tinham níveis médios de glicose e insulina mais altos e níveis médios de glicose plasmática em jejum mais baixos do que o grupo de controle SD. Essa intolerância foi encontrada em dois terços de seu grupo com tetraplegia e em metade de seu grupo com paraplegia. Além disso, 22% das pessoas com LM atendiam aos critérios diagnósticos para diabetes mellitus, enquanto apenas 6% dos controles SD foram encontrados como diabéticos. Como essas características clínicas adversas ocorreram em idades mais jovens em sua amostra de LM, Bauman e Spungen (1994) interpretaram seus achados como um modelo de envelhecimento prematuro. Os achados de Jones e colegas (2004) e LaVela e colegas (2006) parecem apoiar essa hipótese, pois ambos encontraram taxas mais altas de síndrome metabólica e diabetes em suas amostras de LM em comparação com a população SD.

Por outro lado, Liang et al. (2007) descobriram que homens com LM (N = 185) não estavam em maior risco de síndrome metabólica em comparação com controles SD (N = 185). Essa discrepância pode ser devido a algumas das limitações do estudo (ou seja, dependência de autorrelato de altura e peso para calcular o IMC) e porque eles usaram critérios padrão, em vez de modificados, para a síndrome, o que não é apropriado para pessoas com LM. A predisposição ao diabetes e às anormalidades lipídicas é considerada em grande parte uma consequência da inatividade extrema, e a constelação de mudanças metabólicas (ou seja, deficiência de hormônio de crescimento humano, deficiência de testosterona) parece estar ocorrendo prematuramente em pessoas com LM. Além disso, vários estudos mostraram evidências de disfunção tireoidiana após LM em comparação com a população SD. Todos esses achados sugerem que pessoas com LM podem estar frequentemente fisiologicamente comprometidas e mais suscetíveis a insultos patológicos menores. Juntamente com as alterações associadas na composição corporal, um risco aumentado para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, diabetes mellitus e infecção é maior após a LM.

Conclusão

• Há evidência de Nível 5 de que os níveis de homocisteína plasmática são mais altos em pessoas com LM em comparação com a população SD, com a maior discrepância em adultos mais velhos com LM (> 50 anos).

• Há evidência de Nível 5 de que os perfis lipídicos são alterados após a LM, o que pode contribuir para o desenvolvimento de doença cardiovascular.

• Há evidência de Nível 4 de que a capacidade física pode ser mantida a longo prazo em atletas masculinos com LM.

• Há evidência de Nível 4 de que os perfis lipídicos em adultos com LM permanecem estáveis durante os 5 anos após a reabilitação hospitalar.

• Há evidência de Nível 4 de que o colesterol total (CT), os triglicerídeos (TG) e as lipoproteínas de baixa densidade (LDL) aumentaram, enquanto as relações LDL/HDL diminuíram para homens com tetraplegia e paraplegia desde a fase aguda até 1 APL. Todos os perfis lipídicos estavam significativamente deprimidos em comparação com os controles.

• Há evidência de Nível 4 de que pessoas com tetraplegia tinham HDL baixo e relações LDL/HDL elevadas, o que as coloca em maior risco de doença arterial coronariana.

• Há evidência de Nível 5 de que os níveis de proteína C-reativa são mais altos em homens com LM, o que também poderia explicar as diminuições em CT, LDL e HDL. Níveis elevados de proteína C-reativa também podem explicar parcialmente por que pessoas com LM estão em maior risco de aterogênese acelerada.

• Há evidência de Nível 5 de que pessoas com LM têm maior carga aterosclerótica em comparação com uma população de referência SD.

• Há evidência de Nível 5 de que homens com paraplegia completa e com tetraplegia completa têm uma resposta de frequência cardíaca anormal (ausente) ao exercício isométrico.

• Há evidência de Nível 5 de que homens com tetraplegia completa demonstram aumento da resposta da pressão arterial à contração isométrica.

• Há evidência de Nível 5 de que há menor secreção de testosterona e níveis de hormônio de crescimento humano em homens com LM em comparação com controles SD.

• Há evidência de Nível 5 de que os níveis séricos de IGF-I estão comprometidos em pessoas com LM em comparação com a população SD, o que pode ser um sinal de envelhecimento prematuro.

• Há evidência de Nível 5 de que a tolerância à glicose está comprometida após a LM, o que pode levar a um risco aumentado de diabetes mellitus prematura.

• Há evidência de Nível 5 de que o diabetes mellitus ocorre prematuramente em veteranos masculinos com LM em comparação com indivíduos SD na população em geral, mas não com controles de veteranos.

• Há evidência de Nível 5 de que homens com LM têm respostas de cortisol livre plasmático mais lentas do que controles SD.

• Há evidência de Nível 4 de que o IMC aumenta significativamente ao longo do tempo em pessoas com LM.

• Há evidência de Nível 5 de que pessoas com LM provavelmente têm níveis mais altos de massa gorda, e que o declínio de tecido magro relacionado à idade em homens com LM pode ocorrer a uma taxa significativamente mais rápida do que na população SD.

• Há evidência de Nível 5 de que o gasto energético basal e em repouso é menor em homens com LM em comparação com seus gêmeos SD.

• Há evidência de Nível 5 de que mulheres pós-menopausa com LM têm perfis de risco cardiometabólico semelhantes aos observados em mulheres sem LM.

Sistema Imunológico Embora o sistema imunológico seja afetado por vários fatores, incluindo estado nutricional, estresse, exercício, mudança neuroendócrina e doença, há consenso de que o funcionamento imunológico passa por alguns declínios relacionados à idade. Há evidências limitadas sobre os efeitos da LM no sistema imunológico com o envelhecimento, mas vários estudos sugerem déficits no funcionamento imunológico. Consequentemente, há uma maior probabilidade de comprometimento imunológico na população com LM que envelhece em comparação com a população não deficiente.

Nesta seção, 1 estudo longitudinal e 4 estudos transversais sobre o sistema imunológico após LM são revisados.

Discussão Um estudo fornece evidência de nível 4 de que pessoas com LM têm uma alta prevalência de anemia e hipoalbuminemia, que podem servir como marcadores de infecção. Além disso, dois estudos fornecem evidência de nível 5 de que esse sistema é comprometido nos estágios agudo e crônico da LM em comparação com controles SD. Pessoas com LM aguda e crônica que têm lesões completas demonstraram função imunológica alterada em comparação com controles SD. Além disso, Campagnolo et al. (1999) compararam pessoas com LM (N = 18) com controles SD (N = 18) e descobriram que pessoas com LM têm níveis mais altos de cortisol e sulfato de desidroepiandrosterona (DS), mas níveis comparáveis de desidroepiandrosterona, adrenocorticotropina e prolactina. Além disso, eles descobriram que DS e desidroepiandrosterona eram mais altos em pessoas com tetraplegia em comparação com controles, mas nenhuma diferença foi encontrada entre pessoas com paraplegia e controles. Campagnolo et al. (1999) concluíram que a função imunológica é alterada após a LM, mas pode ser mediada pelo nível da lesão. Assim, pessoas com tetraplegia podem ter um maior grau de alteração no sistema imunológico em comparação com pessoas com paraplegia. Infelizmente, os tamanhos das amostras em ambos os estudos foram bastante pequenos. Mais pesquisas relacionadas ao sistema imunológico são necessárias, visto que a idade de início da LM mais avançada leva a piores resultados, e a LM de longa duração resulta em aumento de infecções. Como as pessoas com LM são tratadas com antibióticos ao longo de suas vidas, há uma série de questões importantes sobre os efeitos a longo prazo no sistema imunológico.

Conclusão

• Há evidência de Nível 4 de que pessoas com LM têm uma prevalência de anemia e hipoalbuminemia, o que pode servir como marcadores de infecção.

• Há evidência de Nível 5 de que a função imunológica de pessoas com LM aguda e crônica está comprometida em comparação com a população sem deficiência, mas não há influência devido ao envelhecimento.

Sistema Musculoesquelético As mudanças musculoesqueléticas (MSK) são os sinais externos mais óbvios de envelhecimento, pois a maioria das pessoas apresenta algum desgaste nesse sistema à medida que envelhece. As mudanças no sistema MSK após LM de longo prazo podem levar a dor nos membros superiores, redução da força devido à atrofia muscular e aumento do risco de fraturas. Consequentemente, as complicações associadas a um sistema MSK degenerativo têm sérias implicações em termos de funcionalidade para a pessoa que envelhece com LM.

Em termos de saúde óssea, o pico de massa óssea é atingido por volta dos 30 anos na população em geral e depois declina, mas a taxa de declínio é afetada por vários fatores, como idade, sexo e estilo de vida (por exemplo, tabagismo). Embora o risco de osteoporose e fratura seja maior entre mulheres pós-menopáusicas com mais de 65 anos na comunidade em geral, há evidências de aumento do risco na população com LM. Após sofrer uma LM, há vários relatos de perda óssea ocorrendo nos primeiros meses após a lesão. Essas perdas são regionais; áreas ricas em osso trabecular são desmineralizadas em maior grau, sendo os ossos do fêmur distal e tíbia proximal os mais afetados, seguidos pela pelve e braços. No entanto, há algumas evidências de que há uma perda contínua de massa óssea com o tempo desde a lesão, o que sugere que um estado estacionário de homeostase mineral óssea dos membros inferiores não é alcançado. Supondo que a taxa de perda óssea na população com LM que envelhece seja semelhante à da população não deficiente, é provável que o grau de osteoporose seja muito mais grave, uma vez que terão menos massa esquelética no início dos declínios ósseos típicos relacionados à idade.

Como resultado da perda óssea associada à LM, há um risco aumentado de fratura. Após a LM, as áreas mais comuns com risco de fratura incluem o fêmur distal e a tíbia proximal, e são consistentes com as diminuições específicas do local na densidade mineral óssea ao redor do joelho. A maioria das fraturas por fragilidade ocorre após transferências ou atividades que envolvem trauma mínimo ou nenhum. Indivíduos com LM correm mais risco de osteoporose se forem mais velhos e o tempo desde a lesão for maior. No entanto, é a DMO, e não a idade per se, que é o preditor significativo de risco de fratura. Curiosamente, a DMO da coluna vertebral é frequentemente mantida ou realmente aumenta. Embora a DMO da coluna vertebral após a LM não pareça ser afetada pelo envelhecimento, existem outras alterações relacionadas à idade na coluna. Com a idade, a coluna vertebral sofre degeneração, o que pode causar deformidade ou compressão da raiz nervosa que produz sintomas de dor irradiando para as extremidades, perda de sensação e/ou função motora. Alterações degenerativas relacionadas à idade na coluna vertebral podem impactar severamente indivíduos com LM cujas capacidades funcionais já são limitadas.

A LM de longo prazo está associada a escoliose e/ou coluna de Charcot (destruição progressiva da coluna e ligamentos circundantes, levando a grande instabilidade espinhal). A idade na lesão, no entanto, também pode desempenhar um papel, pois há algumas evidências de baixo nível de que as chances de desenvolver curvatura da coluna são menores em pessoas mais velhas quando lesionadas.

Existem várias alterações musculoesqueléticas associadas ao envelhecimento. Na população em geral, há degeneração nas articulações das extremidades superiores e inferiores, e os locais comuns incluem o ombro, joelho e quadril. Além disso, a atrofia muscular é inevitável com a idade, embora a taxa de declínio varie de pessoa para pessoa. Essas mudanças relacionadas à idade podem levar a dor nas articulações, rigidez, amplitude de movimento restrita ou trauma (ou seja, fratura) que normalmente não ocorreria em uma pessoa mais jovem. Como resultado, a independência ao realizar atividades diárias pode ser comprometida devido a atividades de vida diária restritas, mobilidade. A falta de mobilidade também pode afetar a regulação da temperatura.

Além da perda óssea, pessoas com LM experimentam atrofia muscular, especialmente entre os músculos desnervados por LM completa. Nos membros inferiores, a degeneração muscular tipicamente ocorre ao redor do joelho naqueles que são capazes de deambulação, mas apresentam anormalidades persistentes da marcha, o que, por sua vez, pode gerar forças patológicas no joelho. Embora pessoas que utilizam principalmente cadeiras de rodas raramente desenvolvam problemas degenerativos clinicamente significativos nos membros inferiores, elas são mais propensas a ter problemas nos membros superiores devido ao uso excessivo dos músculos necessários para empurrar suas cadeiras de rodas, transferir e realizar manobras de mudança de peso para prevenir úlceras de pressão.

A dor nos membros superiores é comum em pessoas com LM de longo prazo, e afeta mais frequentemente o ombro e o punho, e tipicamente aumenta com a duração da lesão. A prevalência de dor no ombro na LM varia entre 30-100% e é provavelmente uma consequência do aumento das demandas físicas e do uso excessivo. No entanto, não está claro se esses achados são independentes dos efeitos da era do tratamento ou estão relacionados a mudanças ambientais na tecnologia de mobilidade, acessibilidade e práticas de reabilitação.

A perda de força e a diminuição da capacidade articular, juntamente com a degeneração articular devido ao uso excessivo, podem impactar negativamente a capacidade funcional, o que dificulta a manutenção de altos níveis de independência. Como pessoas com LM operam em uma capacidade quase máxima, mas têm uma baixa capacidade de reserva, os declínios na funcionalidade podem ocorrer prematuramente.

Nesta seção, 12 estudos longitudinais, 1 estudo longitudinal/transversal misto e 23 estudos transversais sobre o sistema musculoesquelético após LM são revisados.

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Discussão Em geral, a evidência apoia a noção de que o sistema musculoesquelético apresenta sinais externos óbvios de envelhecimento prematuro, exceto por algumas áreas. Muitos estudos encontraram uma rápida perda óssea, e particularmente para a pelve e membros inferiores na fase aguda pós-LM. Além disso, essa perda pode ser maior para mulheres com LM e é evidente tanto na densidade mineral óssea (DMO) quanto no conteúdo mineral ósseo (CMO). Da mesma forma, ocorrem alterações geométricas ósseas, que podem ser independentes da idade cronológica e dos APL. Alguns dos achados são mistos em relação à duração do declínio. Um estudo encontrou que a massa óssea continua a declinar durante a fase crônica, enquanto outro estudo relatou uma perda rápida com estabilização após aproximadamente 2 anos. Um estudo transversal com controles SD e uma análise longitudinal da mesma coorte de pessoas com LM completa descobriram que a geometria óssea tibial e femoral e as propriedades de densidade atingem um novo estado de equilíbrio dentro de 3-8 anos pós-lesão, com o período de tempo dependendo do parâmetro ósseo e do local esquelético. O uso da tomografia computadorizada quantitativa periférica (pQCT) é visto como uma abordagem superior para investigar mudanças na DMO e no CMO em comparação com a absorciometria de raios-X de dupla energia (DXA), mas há algumas questões não resolvidas com o uso dessa tecnologia em pessoas com LM.

Um estudo misto transversal e longitudinal de Dudley-Javorski & Shields (2010), que usou duas abordagens para estudar os declínios na DMO via pQCT, encontrou que os valores de DMO de seus sujeitos com LM (n = 15) caíram abaixo do menor intervalo dos valores de controle (n = 10), sugerindo que os sujeitos perderam uma média de 1,7% de DMO por mês nos primeiros dois anos pós-LM. No entanto, seus sujeitos (N=4) que foram acompanhados longitudinalmente a partir de aproximadamente 2 anos não demonstraram declínio na DMO ao longo do tempo. Há uma necessidade de melhor compreensão das variações anatômicas relacionadas aos processos de adaptação óssea para explicar as perdas ósseas relacionadas à LM. Assim, são necessários mais refinamentos na avaliação óssea para ajudar a esclarecer alguns dos achados mistos observados na literatura.

Existem também vários outros fatores que contribuem para a perda óssea pós-LM. Por exemplo, alterações endócrinas podem estar contribuindo para as perdas de densidade óssea. Acredita-se que a estrutura óssea e a microarquitetura alteradas devido à LM levam a um metabolismo prejudicado de cálcio e fosfato e ao eixo paratormônio (PTH)-vitamina D. Por exemplo, Bauman e colegas (1995) notaram que a redução na biodisponibilidade da vitamina D em pessoas com LM é semelhante à encontrada em idosos SD. Essas mudanças demonstraram contribuir para o início prematuro da osteoporose e aumento do risco de fratura em locais totais e regionais após a LM em comparação com a população SD, o que pode estar mais relacionado aos APL do que à idade cronológica.

A idade de início da LM, no entanto, pode ser um fator influente na extensão do declínio da perda óssea. Por exemplo, os achados de Szollar e colegas (1997a) fornecem evidências de que a DMO de pessoas com LM é significativamente menor do que a população SD, mas que os APL (ou seja, adultos mais velhos lesionados em uma idade jovem) podem ser mais influentes nas mudanças de DMO em áreas específicas (ou seja, regiões femoral e trocantérica), embora homens mais velhos possam não ser tão severamente afetados. Pessoas com 60 anos ou mais tinham níveis comparáveis aos de seus controles SD pareados por idade em sua DMO, enquanto pessoas nas categorias de idade mais jovens tinham diferenças significativas em suas regiões femorais em diferentes intervalos. Por exemplo, adultos mais jovens com LM (20-39 anos) tinham DMO significativamente menor em 1-5 APL e em 10-19 APL nas regiões femorais de seu colo e trocânter quando comparados aos seus controles SD, e o grupo de meia-idade (40-59 anos) só tinha DMO menor em 10-19 APL nas regiões do colo femoral e trocânter. Esses achados possivelmente aludem ao envelhecimento prematuro ocorrendo em intervalos específicos pós-lesão, mais notavelmente no primeiro ano, na região femoral em pessoas mais jovens com LM, e são consistentes com os outros estudos identificados. Pode ser que os fatores relacionados à idade se tornem menos importantes nas mudanças na massa óssea quando um indivíduo atinge um certo limiar de idade cronológica (ou seja, 60 anos). Neste ponto, outros fatores (ou seja, imobilização) que afetam a massa óssea podem se tornar mais proeminentes. Em geral, todas essas mudanças fornecem suporte adicional de que o envelhecimento prematuro está ocorrendo.

O sexo também é um fator influente na perda óssea. Garland e colegas (2001b) fornecem evidências de que mulheres com LM completa sofrem uma rápida perda óssea no joelho, resultando em uma DMO que é aproximadamente 40% a 45% da população SD, e que essa perda é maior do que a perda observada em homens com lesões comparáveis. Diferente dos achados de Szollar e colegas (1997a), o padrão de perda óssea do quadril foi linear, independentemente da idade na época da lesão. Os achados de Bauman e colegas (1999), que usaram um desenho transversal de gêmeos monozigóticos, também mostram evidências de que a duração da lesão pode estar mais intimamente associada à perda óssea do que à idade atual. Embora hábitos de vida como tabagismo e consumo de álcool tenham sido examinados e não tenham sido significativos, a amostra no estudo de Bauman et al. (1999) era bastante pequena e relativamente jovem. Além disso, um estudo de Slade e colegas (2005), que comparou a perda óssea no joelho entre mulheres SD e com LM que eram pré e pós-menopausa, concluiu que, embora os efeitos da idade e do estrogênio não pudessem ser discernidos independentemente, foi o descarregamento (falta de suporte de peso) que resultou na deterioração das trabéculas que ocorre precocemente pós-lesão. Dado que a LM é menos comum em mulheres, mais estudos são necessários para aprofundar nossa compreensão da interação entre sexo, LM e envelhecimento na perda óssea.

Curiosamente, a DMO da coluna lombar de pessoas com LM parece aumentar com a idade, independentemente dos APL. Szollar e colegas (1997a) interpretaram esse achado como sendo representativo de a coluna lombar se tornar a principal região de suporte de peso ou que a osteoartropatia neuropática (ou seja, espectro de processos destrutivos ósseos e articulares associados a déficits neurossensoriais) pode ter causado um aumento difuso da radiodensidade da coluna vertebral. O achado de que a DMO e o CMO da coluna permanecem inalterados ou aumentam é consistente com vários outros estudos identificados, e são complementares aos achados de Catz e colegas (1992). Com base em seus achados, Catz et al. (1992) concluíram que uma lesão medular não acelera o processo de envelhecimento da coluna lombar, e que pode até prevenir algumas mudanças ósseas esperadas na coluna, já que nenhuma diferença significativa foi detectada entre seu grupo com LM e seu grupo de controle SD pareado. No entanto, eles notaram que uma limitação de seu estudo era que 10 anos pode ser um período muito curto para detectar quaisquer efeitos significativos. Além disso, o tamanho da amostra era pequeno e consistia em um grupo heterogêneo de etiologias da medula espinhal (ou seja, não traumáticas). Finalmente, um estudo (Amsters & Nitz 2006) descobriu que as mudanças posturais, como a cifose torácica, também podem ser independentes da idade e dos APL.

Em relação aos membros superiores, o sistema musculoesquelético parece declinar com os APL, com a incidência de dor no ombro aumentando com o tempo. No entanto, o papel da idade cronológica também pode ser influente. A incidência de alterações degenerativas no ombro pode ser maior em pessoas com mais de 30 anos e menos de 10 APL, sugerindo que as alterações degenerativas podem ocorrer mais cedo do que se pensava em pessoas com LM. Além da coluna lombar, existem outras áreas do sistema musculoesquelético que não são negativamente afetadas pelo envelhecimento. Por exemplo, a força de preensão manual pode aumentar com os APL em homens com paraplegia em relação aos controles SD. Isso pode ser devido ao uso de cadeiras de rodas manuais, bem como a alterações relacionadas à idade na composição das fibras musculares e/ou a uma redução na pressão intramuscular. Além disso, homens mais velhos com paraplegia (45 anos ou mais) podem ter níveis comparáveis de força dos membros superiores aos controles SD.

Conclusão

• Há evidência de Nível 4 e Nível 5 de que há uma rápida perda óssea no quadril e nas extremidades inferiores após a LM.

• Há evidência de Nível 2 e Nível 5 de que a geometria óssea tibial e femoral e as propriedades de densidade atingem um novo estado de equilíbrio dentro de 3-8 anos pós-lesão, com o período de tempo dependendo do parâmetro ósseo e do local esquelético.

• Há evidência de Nível 5 de que homens e mulheres mais velhos com LM podem não experimentar um declínio tão rápido na massa óssea em comparação com controles SD.

• Há evidência de Nível 5 de que os APL podem estar mais associados à perda óssea após a LM do que a idade cronológica.

• Há evidência de Nível 5 de que existem diferenças nos índices geométricos ósseos e nas propriedades estruturais nas extremidades inferiores de mulheres com LM em comparação com mulheres SD.

• Há evidência de Nível 5 sugerindo que existem marcadores bioquímicos e ósseos prejudicados em pessoas com LM em comparação com controles SD, e que pessoas com LM estão em maior risco de fratura devido ao desenvolvimento prematuro de osteoporose.

• Há evidência de Nível 2, 4 e 5 de que o envelhecimento prematuro não ocorre na coluna lombar após a LM. A possibilidade de a coluna lombar se tornar a principal região de suporte de peso, juntamente com a imobilização, pode servir para proteger as mudanças de perda óssea relacionadas à idade nesta região.

• Há evidência de Nível 5 de que pessoas com LM, independentemente da idade ou APL, tiveram aumento da cifose torácica em comparação com controles SD.

• Há evidência de Nível 5 de que a diminuição da força de preensão manual não ocorre em homens com paraplegia completa e que o uso contínuo de cadeira de rodas pode retardar esse processo de envelhecimento.

• Há evidência de Nível 5 de que a dor no membro superior em homens com paraplegia completa que usam cadeiras de rodas manuais pode ser atribuída a APL mais longos e não à idade cronológica.

• Há evidência de Nível 2 e Nível 5 mostrando que a incidência de dor no ombro aumenta ao longo do tempo em pessoas com LM.

• Há evidência de Nível 2 e Nível 5 que destaca a idade cronológica como tendo uma influência importante no desenvolvimento de dor no ombro.

Sistema Respiratório Como consequência da LM, especialmente lesão nas partes cervical e torácica superior da medula espinhal, o funcionamento dos músculos respiratórios é interrompido, e leva à diminuição dos parâmetros de volume pulmonar, além de outras complicações respiratórias, como diminuição da complacência da parede torácica, alterações nos padrões de respiração, respiração desordenada do sono (RDS) e dependência de ventilador. Para indivíduos com LM que têm função autonômica prejudicada e fraqueza muscular inspiratória, a RDS pode ocorrer. Em geral, a incidência de RDS, caracterizada por apneia do sono, é estimada em pelo menos o dobro da relatada na população em geral. Complicações respiratórias levam a morbidade e mortalidade significativas em pessoas com LM.

Entre a população em geral, as mudanças associadas à idade no sistema respiratório envolvem a perda de retração elástica do pulmão. Da mesma forma, entre indivíduos com LM, são observadas diminuições na complacência da parede torácica e na força dos músculos respiratórios. As complicações resultantes da LM podem, portanto, ter importantes implicações respiratórias à medida que as pessoas envelhecem.

Nesta seção, 5 estudos longitudinais e 4 estudos transversais sobre o sistema respiratório após LM são revisados.

Discussão Vários dos estudos identificados destacam que a RDS e outras complicações respiratórias são mais altas em pessoas com LM do que na população em geral e parecem aumentar com a idade. Em um estudo longitudinal de cinco anos para avaliar as mudanças na RDS, Bach e Wang (1994) mediram a dessaturação de oxigênio, que é característica da apneia do sono, em 10 indivíduos com tetraplegia; seis indivíduos apresentaram dessaturação de oxigênio abaixo de 90%. No acompanhamento de cinco anos, 5 dos 10 indivíduos apresentaram padrões aumentados de dessaturação de oxigênio, levando à conclusão de que a dessaturação de oxigênio é comum entre pessoas com tetraplegia e aumenta com a idade. Em outro estudo longitudinal (Berlowitz et al. 2005), a apneia do sono, definida como um índice de apneia-hipopneia (IAH) >10 eventos por hora, foi encontrada em 62% da amostra no primeiro mês, atingindo um pico de 83% em 13 semanas e caindo para 68% e 62% nas semanas 26 e 52, respectivamente. O ronco é outro importante indicador de apneia do sono e parece estar relacionado à idade. Em um grande estudo de caso-controle, 29% dos homens (N = 331) e 21% das mulheres com LM (N = 77) roncaram diariamente ou quase diariamente em comparação com 18,2% do grupo controle (N = 339) representando a população normal da Dinamarca. Além disso, aqueles que roncaram diariamente ou quase diariamente no grupo com LM eram significativamente mais velhos do que aqueles com LM que roncaram com menos frequência.

Após a LM, ocorrem mudanças temporais na função pulmonar. A capacidade vital forçada (CVF), a capacidade inspiratória (CI) e a pressão máxima inspiratória na boca (Pimax) são diminuídas no estágio agudo da LM e, em seguida, melhoram gradualmente com o tempo. Em um estudo longitudinal de cinco anos, Postma et al. (2013) mostraram melhorias na CVF. Loveridge e colegas (1992) mostraram que o posicionamento sentado impõe maior estresse ao sistema respiratório nos estágios agudos da LM do que a posição supina. Enquanto os padrões de respiração na posição supina em todos os pontos de tempo medidos um ano pós-LM eram comparáveis aos controles (N = 18), os padrões de respiração na posição sentada tiveram que ser ajustados para manter a ventilação minuto. Com o tempo, no entanto, foram observados melhores padrões de respiração na posição sentada, tanto que as diferenças inicialmente observadas entre as posições sentada e supina tornaram-se insignificantes. Tal padrão de respiração melhorado é especulado como sendo devido ao aumento da função muscular acessória, melhor estabilidade da parede torácica, acoplamento toracoabdominal ou uma combinação desses fatores ao longo do tempo.

Um padrão de respiração cada vez mais superficial, resultante da falta de respirações profundas, e outros fatores associados à LM, como obesidade e diminuição da complacência da parede torácica, podem levar à hipercapnia (quantidades excessivas de dióxido de carbono no sangue) e possivelmente à insuficiência ventilatória. Apesar desses resultados deste estudo longitudinal prospectivo, não está claro se os padrões de respiração mudam como resultado da lesão ou devido ao envelhecimento com LM. O primeiro pode ser o caso, pois o estudo acompanhou os ajustes apenas durante o primeiro ano pós-LM.

Sofrer uma LM frequentemente leva a uma insuficiência respiratória inicial e necessita de ventilação mecânica a longo prazo. Em alguns casos, os indivíduos podem ser desmamados do ventilador. Wicks e Menter (1986) conduziram um estudo retrospectivo de 10 anos com pacientes tetraplégicos dependentes de ventilador (N = 134) para determinar os fatores associados ao desmame e à taxa de sobrevida a longo prazo. Apesar de níveis de lesão semelhantes, pacientes com mais de 50 anos de idade tiveram uma taxa de mortalidade de 20% em comparação com 6% para aqueles com menos de 50 anos, e que o desmame do ventilador é menos bem-sucedido para aqueles com mais de 50 anos. Isso sugere que a dependência de ventilador entre indivíduos com LM com mais de 50 anos possui um risco muito maior de resultados negativos para a saúde. Embora existam fatores adicionais que podem afetar a saúde respiratória a longo prazo para o indivíduo com LM (ou seja, nível e completude), existem várias atividades preventivas que podem ser feitas para minimizar o envelhecimento do sistema respiratório, como não fumar, minimizar a exposição ao ar poluído e controlar o peso corporal. Mais pesquisas são necessárias para melhor compreender a RDS em pessoas que envelhecem, especialmente em termos de suas implicações para a saúde cardiovascular.

Conclusão

• Há evidência de Nível 4 de que a RDS pode aumentar ou persistir com o processo de envelhecimento.

• Há evidência de Nível 2 de que os padrões de respiração sentada são comprometidos imediatamente após a lesão, mas se recuperam com o tempo. Além disso, pessoas com tetraplegia não respiram profundamente com a mesma frequência que indivíduos SD.

• Há evidência de Nível 4 de que adultos com mais de 50 anos que envelhecem com dependência de ventilador correm maior risco de morte e são menos propensos a serem desmamados de seus ventiladores do que adultos mais jovens que envelhecem com um ventilador.

• Há evidência de Nível 4 de que a capacidade vital forçada melhora 5 anos após a reabilitação hospitalar.

Sistema Nervoso As características de um sistema nervoso em envelhecimento incluem diminuição da força e do tempo de reação, perda da sensibilidade vibratória, redução da coordenação fina e agilidade, lentidão nos padrões de recrutamento da unidade motora, declínio da função dos gânglios da base e sistemas cerebelares, e deterioração da marcha. Várias alterações anatômicas e funcionais ocorrem com o envelhecimento, incluindo déficits na potenciação de longo prazo (o aprimoramento normal na transmissão de sinais entre dois neurônios quando estimulados juntos), declínio na expressão de fatores neurotróficos que promovem a sobrevivência neuronal e a ramificação dendrítica, e redução do volume cerebral em algumas regiões devido a uma diminuição na densidade sináptica. Com exceção dos neurônios de algumas áreas, não há perda significativa de neurônios durante o processo normal de envelhecimento. O envelhecimento também afeta os sistemas periférico e autonômico, que resultam, respectivamente, em uma perda progressiva da velocidade de condução nervosa e prejuízo na regulação da temperatura e nos reflexos barorreceptores.

Na LM, há uma falta de evidências longitudinais sobre o sistema nervoso, exceto por estudos que avaliam complicações neurológicas, como dor crônica. A dor crônica neuropática após a LM é uma questão complexa e resulta do processamento anormal da entrada sensorial devido a danos ao sistema nervoso. Muitas vezes, é difícil identificar um estímulo ou causa específica para as síndromes neuropáticas. Embora essa dor possa ser identificada por local (região de distúrbio sensorial) e por características (aguada, em pontada, elétrica, em queimação, em facada), os indivíduos podem ter dificuldade em descrever a qualidade da dor neuropática. Tipicamente, a dor neuropática está presente no nível ou abaixo do nível da lesão, e é constante, mas flutua em intensidade dependendo do estado emocional ou nível de fadiga do indivíduo.

Estudos relacionados à LM que examinaram fatores associados ao desenvolvimento da dor produziram resultados mistos. Com relação à idade, alguns estudos encontraram uma associação entre idade cronológica e dor, enquanto outros não encontraram nenhuma. No geral, a escassez de literatura sobre o sistema nervoso é relativamente surpreendente, dadas as implicações de como a idade pode influenciar o processo de recuperação após a lesão. Novos déficits sensoriais e motores em pessoas com LM com mais de 20 APL podem ocorrer devido a uma perda de células do corno anterior relacionadas à idade e à perda de tratos mielinizados. Além disso, é importante determinar se ocorre ou não uma deterioração adicional no sistema nervoso autônomo nas últimas décadas da vida, o que tem implicações para os sistemas gastrointestinal e geniturinário.

Nesta seção, 4 estudos longitudinais sobre o sistema nervoso após LM são revisados.

Discussão O achado mais robusto foi que a presença de dor em um ponto anterior no tempo parece ser o melhor preditor de dor futura, e que ela provavelmente não muda significativamente ao longo do tempo. Uma limitação da maioria dos estudos foi a falta de avaliações claras do tipo e características da dor experimentada pelos participantes. Por exemplo, Putzke e colegas (2002a) não relatam a qualidade (por exemplo, frequência, intensidade, duração) ou o tipo de dor (por exemplo, neuropática, nociceptiva, etc.) de sua amostra. Embora seus achados sugerissem que a idade de início pode ser um fator importante, a dor é uma questão complexa que envolve a interação de fatores biológicos, psicossociais e ambientais. Em geral, existem lacunas consideráveis no conhecimento sobre como o sistema nervoso muda com o envelhecimento com uma LM. Embora tenha sido identificada como uma questão de importância há mais de duas décadas, a pesquisa sobre o sistema nervoso ainda permanece incompleta e, na melhor das hipóteses, especulativa.

Conclusão

• Há evidência de Nível 4 de que o início precoce da dor relacionada à LM provavelmente será mantido ao longo do tempo, com algumas evidências indicando que o grau de interferência experimentado pode ser impactado pela idade de início.

Pele e Tecidos Subcutâneos A pele sofre alterações estruturais e fisiológicas resultantes tanto do processo natural de envelhecimento quanto da exposição a elementos ambientais prejudiciais. Ao longo da vida, observa-se que a pele degenera progressivamente. As mais notáveis são as mudanças e a deterioração na estrutura da pele devido a perdas e/ou desorganização do colágeno, a proteína principalmente responsável pela resistência à tração da pele, e das fibras de elastina. Os idosos, portanto, têm uma maior suscetibilidade a lesões na pele, como úlceras de pressão, e uma resposta de cicatrização diminuída.

As úlceras de pressão são comuns entre indivíduos com LM, e tipicamente ocorrem sobre proeminências ósseas, como as tuberosidades isquiáticas e maléolos. Danos à pele e ao tecido subjacente causados por pressão, cisalhamento e/ou fricção devido à permanência contínua sentada são as principais causas de úlceras de pressão. Como o metabolismo do colágeno aumenta como resultado da LM, esses indivíduos podem ser mais suscetíveis a úlceras de pressão do que indivíduos sem LM. Como resultado dos efeitos combinados da pressão, do ato de sentar, e da redução da integridade da pele, devido à degradação do colágeno, estima-se que 85% dos indivíduos com LM experimentarão uma úlcera de pressão em suas vidas. Dado que o custo médio de cicatrização de uma ferida é de aproximadamente US$ 50.000, o que se traduz em um custo anual de 3,6 bilhões de dólares nos Estados Unidos, há uma forte necessidade de compreender as alterações relacionadas à idade na pele após a LM, a fim de ajudar a minimizar a ocorrência de feridas.

Nesta seção, 2 estudos longitudinais e 2 estudos transversais sobre a pele e tecidos subcutâneos após LM são revisados.

Discussão Ao longo de um período de 2 anos, um quarto dos indivíduos com LM experimentou uma úlcera de pressão. Compreender como a pele muda pós-LM é importante, não apenas devido à implicação das úlceras de pressão, mas também por outras complicações cutâneas não fatais que ocorrem comumente após a LM, que incluem infecção fúngica local, dermatite seborreica e acne vulgar crônica. Além disso, a resposta imunológica atenuada após a LM facilita as infecções cutâneas e a falta de sensibilidade cutânea aumenta a incidência de úlceras de pressão.

Park e colegas (2011) descobriram que as propriedades biomecânicas da pele foram significativamente alteradas após a LM em homens, e essas mudanças foram diretamente influenciadas pela desnervação simpática regional, em vez da desnervação sensorial somática. Eles descobriram que a idade se correlacionou significativamente com todos os parâmetros biomecânicos da pele em seus controles SD. No entanto, em homens com LM completa motora e sensorial, os APL, em vez da idade, mostraram ser o fator mais importante influenciando as mudanças na pele. Como a quantidade de espessamento dérmico está positivamente correlacionada com os APL, Park et al. (2011) hipotetizaram que o processo de espessamento após a LM pode ser forte o suficiente para sobrepujar o impacto do envelhecimento nas propriedades biomecânicas da pele.

Conclusão

• Há evidência de Nível 2 sugerindo que a fibronectina plasmática, como indicador de cicatrização de feridas, pode aumentar em pacientes masculinos com LM com úlceras de cicatrização rápida, mas não em pacientes com LM com úlceras de cicatrização deficiente.

• Há evidência de Nível 5 de que as propriedades biomecânicas da pele são significativamente influenciadas pela paralisia simpática, e não pela paralisia sensorial somática.

• Além disso, em homens com LM completa, os APL podem ser o fator influente nas propriedades biomecânicas da pele.

Sistemas Geniturinário e Gastrointestinal Existem várias alterações normativas relacionadas à idade nos sistemas geniturinário e gastrointestinal que podem levar a sérios problemas de saúde para os idosos. Em relação ao sistema geniturinário, há uma deterioração progressiva e estrutural dos rins com a idade, e problemas de continência urinária que resultam da diminuição da capacidade e complacência da bexiga, e um aumento nas contrações involuntárias da bexiga. Em homens, o aumento da próstata também contribui para a incontinência, e o câncer de próstata é uma das principais causas de morte. Embora as infecções do trato urinário (ITUs) aumentem com a idade, as mulheres correm maior risco, com a incidência em homens se aproximando da das mulheres apenas quando têm 60 anos ou mais.

Diferente do sistema geniturinário, o sistema gastrointestinal mantém grande parte de sua função regular, e não está claro se as poucas mudanças normais afetam a saúde da população idosa. Algumas questões potenciais incluem lentidão na motilidade do intestino grosso e diminuição da motilidade intestinal, com um aumento na reabsorção de água no cólon, o que contribui para fezes duras e aumento do risco de constipação, fissuras retais, hemorroidas e doenças diverticulares.

Em pessoas com LM, os efeitos da bexiga neurogênica podem agravar os efeitos do envelhecimento em pessoas com LM, já que as técnicas de manejo da bexiga, como o uso de cateteres de demora, podem contribuir para a ocorrência de complicações comuns, como ITUs e um maior risco de desenvolver câncer de bexiga. Da mesma forma, o intestino neurogênico também pode agravar o envelhecimento após a LM, visto que pessoas com LM frequentemente têm taxas mais altas de complicações relacionadas ao intestino em comparação com a população em geral.

Nesta seção, 9 estudos longitudinais e 13 estudos transversais sobre os sistemas geniturinário e gastrointestinal após LM são revisados.

Discussão Da lista de estudos identificados sobre o sistema geniturinário, existem quatro estudos longitudinais sugerindo que não há diferenças na função renal ao longo do tempo entre pessoas que usam várias técnicas de manejo da bexiga. No entanto, as amostras desses estudos incorreram em complicações típicas relacionadas à LM, como ITUs e cálculos na bexiga, e houve algumas indicações de declínio renal. Por exemplo, Lamid (1988) descobriu que, após 4 APL, o número de refluxos vesicoureterais aumentou e progrediu para os graus II e IV, o que causou dano renal com caliectasia em 27 de 32 pacientes com LM acompanhados por mais de 12 APL. Finalmente, Sekar e colegas (1997) relataram que a função renal (medida pelo fluxo plasmático renal efetivo total e individual; FPRE) diminuiu ao longo do tempo em sua amostra de LM (N = 1114) com uma ligeira reversão ocorrendo em 10 APL. Um ponto forte metodológico do estudo foi a avaliação do FPRE, que é considerada uma medida mais sensível da função renal do que a creatinina sérica. Com base nos achados dos estudos identificados, pode ser que declínios significativos na função renal ocorram aproximadamente aos 5 APL.

Trabalhos sobre a idade de início e o sistema geniturinário também são necessários, pois os achados de um estudo transversal de Kuhlemeier e colegas (1984b) sugerem que pessoas com LM aguda (N = 160) com menos de 20 ou mais de 50 anos tinham níveis comparáveis de fluxos plasmáticos renais efetivos individuais e globais em comparação com controles SD (N = 287), enquanto pessoas entre 21 e 51 anos tinham função renal prejudicada. No geral, o risco de câncer de próstata parece ser menor em pessoas com LM devido aos níveis de testosterona prejudicados, mas o rastreamento do câncer de próstata deve ser incentivado, dada a possibilidade de que homens com LM que desenvolvem câncer de próstata possam ter piores resultados do que homens SD. Em relação às mulheres com LM (n = 62), Kalpakjian e colegas (2010) descobriram que elas experimentam maior incômodo de sintomas em certas áreas relacionadas à menopausa em comparação com controles SD (n = 66). Especificamente, mulheres com LM relataram maior incômodo de sintomas somáticos, infecções da bexiga e diminuição da excitação sexual. No entanto, os padrões de sintomas, a transição pela menopausa e a idade na transição do último período menstrual foram comparáveis entre os grupos. No geral, os autores concluíram que, em aspectos importantes, as mulheres com LM parecem experimentar a menopausa de forma semelhante às suas pares.

Embora a função intestinal seja claramente prejudicada em pessoas com LM em comparação com controles SD, um estudo (Lynch et al. 2000) demonstrou que a continência se deteriora com o aumento da idade em uma população SD, mas não muda com o aumento da idade em pessoas com LM. Isso apoia um estudo de Nível 4 que descobriu que os tempos de trânsito gastrointestinal e as dimensões colônicas não mudam durante a primeira década nem dentro da segunda década pós-LM. No entanto, um estudo longitudinal de 10 anos (Faaborg et al. 2008) sugere que pessoas com LM incorrem em um aumento dos sintomas relacionados à constipação ao longo do tempo. Uma possível razão para essa ocorrência é devido à evidência de que as contrações propagadas de alta amplitude (HAPC) estão ausentes em pessoas com LM em comparação com controles SD. As HAPC são frequentemente associadas a movimentos em massa do cólon e são consideradas um precursor da evacuação intestinal. Assim, é um fator importante na ocorrência de dificuldade de evacuação pós-LM. Por outro lado, a necessidade de assistência de medicamentos ou pessoas não muda, enquanto a incontinência fecal diminui. Pode ser que a disfunção intestinal piore com o tempo para pessoas com LM, mas três estudos fornecem evidências de que o nível da lesão desempenha um papel principal na extensão da disfunção intestinal. Atualmente, as evidências sobre o envelhecimento e o sistema gastrointestinal na LM são limitadas, mas a atenção aos sintomas intestinais deve ser incorporada aos procedimentos de acompanhamento e educação de rotina.

Conclusão

• Há evidência de Nível 4 de que não há diferenças na função renal em até 4 APL usando várias técnicas de manejo da bexiga, com algum declínio ocorrendo além desse tempo.

• Há evidência de Nível 4 de que episódios repetidos de refluxo vesicoureteral podem causar dano renal já aos quatro APL em algumas pessoas com LM.

• Há evidência de Nível 4 de que o fluxo plasmático renal diminui até 10 APL após a LM, momento em que ocorre uma ligeira reversão.

• Há evidência de Nível 5 que sugere que a idade de início da LM pode ser um fator importante relacionado à função renal, com pessoas com LM com menos de 20 e mais de 50 anos tendo função renal comparável aos controles SD, enquanto pessoas entre essas idades têm função prejudicada em comparação com a população em geral.

• Há evidência de Nível 5 demonstrando uma deterioração na continência intestinal com o aumento da idade em uma população SD, mas nenhuma mudança com a idade em pessoas com LM.

• Há evidência de Nível 4 sugerindo que pessoas com LM incorrem em um aumento dos sintomas relacionados à constipação e diminuição da incontinência fecal ao longo do tempo.

• Há evidência de Nível 4 de que os tempos de trânsito gastrointestinal e as dimensões colônicas não mudam ao longo do tempo em pessoas com LM.

• Há evidência de Nível 5 de que o nível da lesão, e não necessariamente a idade ou APL, desempenha um papel principal na extensão da disfunção intestinal.

Complicações Secundárias de Múltiplos Sistemas A maioria dos indivíduos com LM desenvolverá uma variedade de complicações secundárias. Complicações comuns incluem dor, problemas de regulação intestinal e da bexiga, espasmos musculares, fadiga, sintomas esofágicos, osteoporose, doença cardiovascular, diabetes e complicações ou infecções respiratórias. Como as condições de saúde secundárias afetam negativamente a reintegração comunitária e a qualidade de vida, a influência do processo de envelhecimento nessas condições é importante a ser considerada em seu manejo.

Embora condições específicas tenham sido descritas em seções anteriores (por exemplo, dor, regulação intestinal e da bexiga, problemas geniturinários e gastrointestinais, ósseos, doenças cardiovasculares e problemas endócrinos, e complicações respiratórias), a seção abaixo descreve estudos com medidas gerais de complicações de saúde secundárias ou múltiplas condições de saúde, incluindo saúde física e mental (por exemplo, depressão, fadiga e espasticidade).

Nesta seção, 1 revisão sistemática e 5 estudos longitudinais sobre complicações de saúde secundárias após LM são revisados.

Nesta revisão abrangente que examinou a associação entre idade e complicações de saúde secundárias pós-LM, Jensen et al. (2013) relataram sete achados-chave (ou seja, evidências relatadas em pelo menos dois estudos):

1. Problemas de bexiga não estão associados à duração da lesão.

2. Espasmos não estão associados à duração da lesão.

3. Doença cardiovascular é mais prevalente em indivíduos mais velhos.

4. Diabetes é mais prevalente em indivíduos mais velhos.

5. Perda de densidade mineral óssea é maior tanto em indivíduos mais velhos quanto em indivíduos com maior duração da lesão.

6. Fadiga é mais comumente relatada por indivíduos mais velhos.

7. Complicações/infecções respiratórias são mais prevalentes em indivíduos mais velhos.

Os autores concluíram que a idade mais avançada e a maior duração da LM estão associadas a condições de saúde mais frequentes e graves. Esses achados apoiam a crença de que o envelhecimento prematuro pode estar ocorrendo em indivíduos com LM.

A seguir, são revisados artigos adicionais que estudam o envelhecimento e as complicações de saúde secundárias após a LM.

Discussão O envelhecimento prematuro em vários sistemas orgânicos parece levar à maior prevalência de várias condições de saúde secundárias em comparação com a população normativa. Preocupa o fato de que é necessária mais atenção médica ao longo do tempo para lidar com essas complicações de saúde secundárias. Assim como na população em geral, questões de fadiga e dor podem limitar a independência de uma pessoa com LM. A fadiga pode ser definida como uma sensação avassaladora de cansaço, falta de energia e, muitas vezes, uma sensação de exaustão total. A fadiga após a LM é um problema prevalente.

Os achados sobre as associações entre idade e fadiga após a LM têm sido um tanto conflitantes. Por exemplo, um estudo descobriu que homens com LM relataram um aumento da fadiga com o aumento da idade, enquanto alguns encontraram maiores relatos de fadiga em pessoas mais jovens com LM com curta duração da lesão. Tanto a dor quanto a fadiga foram encontradas como impactantes negativamente em vários domínios da função e da qualidade de vida (QV). Além disso, há algumas evidências de uma relação entre fadiga e dor após a LM. Quando examinados em conjunto, o estudo de Charlifue e colegas (1999) e o de Putzke e colegas (2002a) destacam a idade cronológica como um fator que medeia a expressão e/ou o início da mudança. No estudo de Charlifue et al. (1999), os grupos mais jovens e mais velhos não relataram mudanças significativas na fadiga entre o Tempo 1 e o Tempo 2. Da mesma forma, no estudo de Putzke et al. (2002a), os grupos mais jovens e mais velhos relataram a menor quantidade de interferência da dor entre o Ano 1 e o Ano 2; no entanto, no geral, indivíduos mais velhos foram significativamente mais propensos a relatar dor em ambos os anos do que indivíduos mais jovens com LM.

Em termos da influência da dor e da interferência da dor na QV ao longo do tempo, Putzke et al. (2002a) descobriram que os indivíduos que experimentaram maior interferência ao longo do tempo tiveram pontuações de satisfação com a vida diminuídas, enquanto aqueles cuja interferência diminuiu tiveram satisfação com a vida aumentada. Da mesma forma, Stensman (1994) observou ao longo de 5 anos que indivíduos com dor variável experimentaram QV global flutuante, aqueles com dor constante experimentaram QV consistentemente baixa, e aqueles com pouca ou nenhuma dor tiveram QV consistentemente alta ou melhorias em uma QV inicialmente baixa ao longo do tempo. O achado de Charlifue e colegas (1999) de que o aumento da idade está associado ao aumento da fadiga e à necessidade de assistência física adicional é congruente com outros estudos que examinam os efeitos da LM de longo prazo. Uma limitação observada por Charlifue et al. (1999) foi que sua amostra era relativamente “jovem” (M= 37,1 anos), e nenhum havia vivido com sua LM por mais de 20 anos (M= 9,3), e pode não ter envelhecido o suficiente para afetar significativamente a saúde geral e o status funcional. No entanto, os achados consistentes para o aumento da fadiga entre o Tempo 1 e o Tempo 2 destacam que há um declínio físico consistente ocorrendo. Charlifue e colegas (1999) reconheceram as mudanças sistemáticas em sua amostra (ou seja, saúde melhorada, mas funcionalidade em declínio), mas as atribuíram a fatores externos, como menos contato com o sistema de saúde, mudanças no financiamento, o que levou a menos participantes relatando resultados específicos. Além disso, eles notaram que a necessidade de maior assistência física ao longo do tempo em sua amostra pode ter refletido mudanças de atitude na prática de reabilitação, onde a manutenção da funcionalidade é preferível à independência física completa. Embora a força do estudo seja a provisão de várias perspectivas para o envelhecimento com LM, uma estratégia de análise alternativa poderia ter ajudado a fornecer um modelo mais coeso de como os fatores avaliados se relacionavam entre si. Por exemplo, os aumentos na assistência física entre o Tempo 1 e o Tempo 2 foram frequentemente acompanhados de melhorias na saúde, mas também de aumentos na fadiga. Relatar as associações (ou a falta delas) entre essas variáveis pode ter fornecido suporte adicional para suas conclusões.

Conclusão

• Há evidência de Nível 3 de que doença cardiovascular, diabetes, perda de densidade mineral óssea, fadiga e complicações ou infecções respiratórias ocorrem com maior frequência em indivíduos mais velhos ou naqueles com maior duração da LM, em relação a indivíduos mais jovens ou naqueles com menor duração da LM.

• Há evidência de Nível 4 de que a ocorrência conjunta de dor e depressão é comum entre pessoas que viveram com LM por muitos anos e permanece estável ao longo do tempo. Há também evidências de que a dor e a depressão comórbidas estão associadas a maior gravidade das condições, condições mais persistentes ao longo do tempo e maior utilização de serviços de saúde especializados em LM.

• Há evidência de Nível 4 de que as complicações de saúde secundárias aumentam ao longo do tempo em pessoas com LM (com exceção de problemas intestinais, que diminuem).

• Há evidência de Nível 4 de que a fadiga e a necessidade de assistência física aumentam ao longo do tempo com a LM.

Independência Funcional Deficiências motoras e sensoriais após lesão medular causam uma variedade de comprometimentos funcionais. Comprometimentos funcionais são definidos como restrições que dificultam a capacidade de um indivíduo de realizar tarefas ou atividades. Tarefas funcionais são frequentemente descritas em termos de atividades básicas da vida diária, como caminhar, subir escadas, tomar banho e se arrumar. Com lesões completas, níveis mais altos de lesão causam maior comprometimento motor e sensorial, que estão associados a maiores comprometimentos funcionais. Lesões incompletas produzem um padrão mais complicado de comprometimentos motores e sensoriais. Indivíduos que têm problemas para realizar tarefas funcionais frequentemente dependem de uma combinação de dispositivos assistivos e assistência de outras pessoas. Haisma et al. (2008) descobriram que a independência motora funcional melhorou durante a reabilitação hospitalar e permaneceu relativamente estável um ano após a alta. Dado que a independência funcional é um preditor forte e significativo das necessidades de cuidados ao longo do tempo, é extremamente importante entender a independência funcional de longo prazo de indivíduos com lesão medular.

Nesta seção, 1 revisão sistemática e 5 estudos longitudinais sobre independência funcional após LM são revisados.

Nesta revisão sistemática, os autores relatam que a recuperação motora e funcional diminui com o avanço da idade para LM completa. Eles também relatam nenhuma associação entre recuperação e idade para indivíduos com LM incompletas. Apenas três estudos foram incluídos nesta revisão que examinaram a associação com a idade. Isso pode indicar uma escassez de evidências sobre o impacto do envelhecimento na independência funcional, e que os resultados devem ser interpretados com cautela.

Discussão Todos os estudos relatam algum declínio na independência funcional ao longo do tempo, embora, curiosamente, Amsters et al. (2005) tenham descoberto que indivíduos com LM perceberam melhorias funcionais nos primeiros 10 anos pós-lesão e, em seguida, um declínio subsequente. Este estudo sofre de viés de recordação, pois os indivíduos foram solicitados a relatar sua função de até 10 anos pós-lesão.

Conclusão

• Há evidência de Nível 4 de que a independência funcional diminui com mais anos pós-lesão para indivíduos que tinham um funcionamento mais elevado em um ano.

• Há evidência de Nível 5 de que indivíduos com LM (≥20 APL) percebem melhorias funcionais em até 10 APL e subsequente declínio funcional e maior dependência de auxílios de mobilidade após 10 ou mais APL.

Qualidade de Vida e Reintegração Comunitária Na população em geral, o avanço para a idade adulta é um período em que os indivíduos enfrentam uma variedade única de estressores físicos, funcionais e ambientais. Isso não é diferente para indivíduos que envelhecem com uma LM traumática, que agora vivem uma média de 30 a 40 anos pós-lesão (APL). À medida que mais indivíduos com LM sobrevivem em suas segundas, terceiras e até últimas décadas, viver com uma deficiência se torna um processo para toda a vida para pessoas com LM.

Dada a evidência nas seções anteriores deste capítulo indicando que a LM representa um modelo de envelhecimento prematuro em alguns sistemas corporais (por exemplo, sistemas cardiovascular e endócrino, musculoesquelético, imunológico e respiratório), os declínios físicos e funcionais associados ao envelhecimento natural provavelmente se apresentarão mais rapidamente entre indivíduos com LM. No entanto, tal conhecimento desses efeitos do envelhecimento é insuficiente para fins de reabilitação sem qualquer indicação de como os indivíduos percebem as mudanças relacionadas ao envelhecimento e como adaptam seus estilos de vida em resposta a tais mudanças.

Um objetivo chave da reabilitação é permitir a reintegração comunitária bem-sucedida e alta qualidade de vida (QV). A QV descreve o bem-estar e a satisfação com a vida de um indivíduo, e é um construto multifatorial, que inclui, mas não se limita a, autoavaliações de relacionamentos interpessoais e apoio social, saúde física e mental, conforto ambiental e uma série de fatores psicossociais. A reintegração comunitária é um construto importante que se mostrou preditivo de satisfação com a vida em pessoas com LM. A reintegração comunitária foi definida como o retorno à vida familiar e comunitária, o envolvimento em papéis e responsabilidades normais e a contribuição ativa para os grupos sociais e para a sociedade como um todo. Assim, a reintegração bem-sucedida envolve a retomada de ocupações ou atividades consideradas importantes para o indivíduo e a sociedade (ou seja, autocuidado, emprego, lazer, etc.). Fatores ambientais (por exemplo, sociais, institucionais, culturais ou físicos) podem criar barreiras ou facilitar a reintegração, o que impacta a QV.

Na população em geral, adultos mais velhos frequentemente experimentam declínios físicos que podem limitar suas atividades de vida diária e impactar negativamente a reintegração comunitária e a QV. Da mesma forma, fatores de saúde física e mental influenciam a QV em pessoas com LM. Por exemplo, saúde física precária, condições de saúde secundárias (por exemplo, úlceras de pressão, dor, etc.), depressão e estresse foram todos demonstrados afetar negativamente a QV.

No entanto, em relação ao envelhecimento, há alguns achados mistos em relação à reintegração comunitária e à QV, mesmo dentro dos mesmos estudos. Alguns estudos relatam que a satisfação com a vida, a QV e a reintegração comunitária (pelo menos em alguns domínios) melhoram com os anos pós-LM, enquanto outros estudos indicam que a idade mais avançada está associada a pior reintegração comunitária e QV. As discrepâncias com o envelhecimento e a QV tendem a ser mais evidentes em análises transversais, enquanto os estudos longitudinais “na maioria das vezes mostram níveis relativamente altos e estáveis de QV por longos períodos de tempo”. Um ponto adicional a considerar é que essas diferenças podem surgir devido ao uso de diferentes instrumentos, que podem não avaliar todos o mesmo construto subjacente de QV.

Nesta seção, uma revisão sistemática, vinte e cinco estudos longitudinais e dois estudos transversais sobre reintegração comunitária e QV após LM são revisados.

…

Discussão O envelhecimento é um processo complexo que não abrange apenas a biologia. Fatores ambientais também mudam com o tempo, o que pode ser particularmente importante para pessoas com LM, porque elas não enfrentam apenas limitações físicas associadas à LM, mas também mudanças sociais e econômicas relacionadas à lesão. Por exemplo, em uma série de artigos relatando a mesma coorte em diferentes pontos no tempo ao longo de um período de 30 anos, houve melhorias significativas na satisfação com o emprego e as finanças ao longo do tempo, enquanto a satisfação com relacionamentos sociais e sexuais diminuiu. Da mesma forma, Bushnik & Charlifue (2005) observaram mudanças relacionadas à economia e tecnologia, mas não relacionadas à LM ou ao envelhecimento per se. Por exemplo, a escrita de cartas, que provavelmente incluía e-mails, aumentou na amostra ao longo do tempo porque a computação doméstica provavelmente se tornou mais comum. Embora não significativo, a alta porcentagem de pessoas que mudaram para um ventilador portátil ou pneumocinto de um ventilador fixo pode ter melhorado a reintegração comunitária para esses indivíduos. Além disso, o achado de que a autossuficiência econômica melhorou constantemente com o tempo apoia a especulação de Bushnik (2002) de que o aumento do status econômico pode melhorar a reintegração comunitária. No caso da amostra de Bushnik (2002), a melhoria da situação financeira permitiu um melhor acesso a equipamentos adaptativos (por exemplo, vans modificadas).

Por outro lado, o nível de reintegração comunitária para a amostra de Charlifue & Gerhart (2004a) não mudou significativamente ao longo do tempo, mas isso pode ter sido devido a diferenças de amostra entre os estudos e que o tempo entre os intervalos de coleta de dados nos outros estudos revisados foi maior. Além disso, os indivíduos no estudo de Charlifue e Gerhart (2004a) tinham pelo menos 20 anos pós-lesão quando entraram no estudo. Aos 20 anos pós-lesão, é provável que as rotinas e estratégias para a participação comunitária estejam bem estabelecidas e não devam mudar drasticamente em períodos de 3 anos. No entanto, a compreensão dos fatores ambientais é importante para avaliar a QV, pois há evidências de que o ajuste de um indivíduo ao longo do tempo é influenciado por mudanças ambientais correspondentes.

Em relação à mudança nos padrões de atividade, Bushnik e Charlifue (2005) atribuíram as mudanças à progressão natural da utilização do tempo de atividades sociais externas associadas à juventude (por exemplo, jogos de cartas com amigos) para outras atividades (por exemplo, passar tempo com a família). Além disso, os declínios relatados na atividade pelas coortes com LM à medida que envelheciam podem ser semelhantes aos declínios nos padrões de atividade na população em geral. Uma das principais forças dos estudos de Krause (1997), Krause e Broderick (2005) e Krause e Coker (2006) é que eles avaliaram se havia diferenças entre sua amostra atual e aqueles que foram perdidos no acompanhamento. Com base nessas análises, efeitos claros de sobrevivência surgiram em ambos os estudos, pois as características dos respondentes (pessoas que participaram de ambos os períodos de coleta de dados) no Tempo 1 eram mais jovens, mais jovens na idade de início da LM, tinham menos anos pós-lesão, tinham níveis mais altos de educação, eram mais propensos a ter lesões cervicais, maior tolerância a sentar e tinham mais saídas sociais do que os não respondentes (pessoas que participaram apenas do primeiro período de coleta de dados). Esses achados destacam que algum cuidado deve ser tomado ao interpretar os achados desses estudos, pois eles podem refletir apenas os sobreviventes e aqueles que continuaram a participar. Os achados parecem fornecer algumas evidências mistas em relação à estabilidade da QV/satisfação com a vida ao longo do tempo. Em alguns casos, a QV/satisfação com a vida permaneceu estável, ou diminuiu ao longo do tempo.

Da mesma forma, Mitchell & Adkins (2010) relataram que o envelhecimento tem uma maior influência negativa na saúde autoavaliada em pessoas com LM do que naquelas sem LM ao longo do tempo. Em outros estudos, a QV/satisfação com a vida melhorou ao longo do tempo. Da mesma forma, a saúde mental também foi relatada como melhorando longitudinalmente.

As discrepâncias nesses estudos podem ser atribuídas a diferenças teóricas e metodológicas. Por exemplo, o estudo de Charlifue et al. (1998) foi o único que forneceu explicitamente um modelo teórico para avaliar a satisfação com a vida. Especificamente, Charlifue e colegas (1998) enquadraram o envelhecimento com LM dentro de uma tese global de função, que levava em conta fatores físicos, psicológicos e ambientais. Vários estudos com níveis mais baixos de evidência predizendo a satisfação com a vida usaram outros modelos que incorporam uma variedade de domínios que se acredita impactar a QV. Infelizmente, Charlifue et al. (1998) não forneceram uma justificativa clara para incluir variáveis preditoras específicas em seus modelos. Uma preocupação teórica maior é a questão da mudança de resposta (também conhecida como recalibração, repriorização e reconceituação), que se refere a um processo dinâmico onde um indivíduo passa por mudanças simultâneas em seus padrões internos, valores e conceituações de QV em resposta a mudanças na saúde e no funcionamento físico. Achados ambíguos ou paradoxais podem ocorrer devido a diferenças entre as pessoas ou mudanças dentro das pessoas em relação a padrões internos, valores ou conceituação da QV relacionada à saúde. Como resultado, as propriedades psicométricas (por exemplo, validade e confiabilidade) das ferramentas de medição podem ser afetadas.

Em termos de diferenças metodológicas, como as amostras em cada um dos estudos tinham idades médias e APL diferentes, não é surpreendente que haja discrepâncias na QV relatada. No entanto, ao examinar os resultados de QV por um parâmetro de envelhecimento, como os APL, um achado comum foi que, independentemente da idade, indivíduos com LM relativamente nova (ou seja, ≤5 APL) são mais propensos a experimentar melhorias em sua QV do que indivíduos com LM de longo prazo (ou seja, ≥6 APL) que consistentemente relatam níveis de QV altos e estáveis. Ou seja, após sofrer uma LM traumática, a QV desses indivíduos pode ser baixa e ter mais espaço para melhorar do que aqueles indivíduos com LM de longo prazo. De fato, Dijkers (2005) notou que o bem-estar após a LM atinge um platô no final do período de ajuste, que é estimado em durar de dois a cinco anos. Da mesma forma, Whalley-Hammell (2007) relatou que, após um período de ajuste de quatro anos, indivíduos com LM sentem que vivem uma vida normal e têm os mesmos problemas que todos os outros. Nesta revisão, houve um estudo, no entanto, que não observou mudanças na QV entre indivíduos com ≤5 APL. Mortenson et al. (2010) argumentaram que os indivíduos podem já ter se ajustado e experimentado uma mudança de resposta antes da avaliação basal.

Embora a idade de início da LM não pareça limitar o potencial de alta QV, provavelmente existem fatores relacionados à idade que podem influenciar a QV. Por exemplo, em estudos com amostras com idades médias na casa dos 20 anos, descobriu-se que os indivíduos apresentavam maiores melhorias na satisfação com a vida e na QV se fossem estudantes, vivessem de forma independente, tivessem uma lesão de nível mais baixo, tivessem superado problemas médicos anteriores e tivessem vans acessíveis para transporte. Entre indivíduos na casa dos 30 anos, Putzke et al. (2002b) e Stensman (1994) encontraram que a QV foi influenciada pela quantidade de dor e interferência da dor, e Kalpakjian et al. (2011) encontraram que a relação entre satisfação com a vida e APL variava dependendo do estado civil e do sexo.

Além disso, a natureza do grupo de controle pode levar a diferentes interpretações dos resultados. Um ponto forte de Kemp e Krause (1999) foi o uso de um grupo de controle sem deficiência e um grupo de controle com deficiência (ou seja, pólio) ao examinar questões de QV após LM, pois fornece algum contexto para a extensão de alguns problemas para pessoas pós-LM (ou seja, níveis de depressão). No entanto, as características dos grupos de controle eram significativamente diferentes do grupo com LM em alguns fatores chave. Por exemplo, os grupos sem deficiência e com pólio eram significativamente mais velhos (p< 0,01) e tinham níveis de escolaridade mais altos do que o grupo com LM (p< 0,05). Além disso, o grupo com pólio era composto principalmente por mulheres, tinha uma idade média de início pediátrico, estava 50,9 anos pós-pólio e 90% eram caucasianos, enquanto o grupo com LM era composto principalmente por homens de diversas origens culturais, que tiveram uma idade de início adulta e estavam apenas 14,5 anos pós-lesão. Essa limitação foi abordada no estudo, mas destaca que os achados devem ser interpretados com cautela, pois muitos fatores sociodemográficos e históricos podem ter influenciado os níveis de depressão e satisfação com a vida. No entanto, o achado de que pessoas com LM têm QV mais baixa em comparação com a população sem deficiência é consistente com outros estudos que não atenderam aos critérios de inclusão do SCIRE.

Finalmente, embora alguns estudos relatassem declínios na QV ao longo do tempo, artigos subsequentes focando nas mesmas coortes em períodos de acompanhamento mais longos relataram resultados diferentes. Por exemplo, Charlifue et al. (1998) relataram pela primeira vez que, após 3 anos de observação, 76% da amostra consistentemente classificou sua QV geral como boa ou excelente, mas que houve diminuições significativas na satisfação com a vida entre indivíduos mais velhos, aqueles com <30 APL e >40 APL, e aqueles com paraplegia completa. Em um acompanhamento treze anos depois, Savic et al. (2010) relataram de forma semelhante que 76% da amostra consistentemente relatou QV geral como boa ou excelente, com a maior satisfação com a vida relatada no último ponto de tempo. Da mesma forma, em dois pontos de tempo com 9 anos de diferença, Krause (1997) relatou satisfação diminuída relacionada à vida social e sexual. A menor satisfação é corroborada em artigos de Krause e Broderick (2005) e Krause e Coker (2006) que usaram observações da mesma coorte em diferentes durações de acompanhamento. No entanto, esses dois artigos, além de Crewe e Krause (1990), Krause (1992) e Krause (1998), todos relataram aumentos significativos na satisfação relacionada ao emprego entre a mesma coorte ao longo de vários períodos de tempo. Em geral, o achado geral e comum de estudos que acompanharam as mesmas coortes ao longo do tempo é que a QV global tende a permanecer alta e estável ao longo do tempo, mas ao considerar áreas específicas da QV, existem flutuações, com alguns domínios aumentando em importância (por exemplo, emprego) e outros diminuindo (por exemplo, vida social e sexual).

Conclusão

• Há evidência de nível 2 de que o envelhecimento tem maior influência na saúde autoavaliada em pessoas com LM do que naquelas sem LM.

• Há evidência de Nível 4 de que as mudanças em fatores ambientais ao longo do tempo (por exemplo, economia, tecnologia) podem influenciar a QV em pessoas com LM, em vez do processo de envelhecimento per se.

• Há evidência de Nível 4 de que a reintegração comunitária e a participação social diminuem com a idade após a LM. No entanto, essas mudanças na reintegração comunitária podem ser semelhantes às da população geral que envelhece.

• Há evidência de Nível 4 de que domínios selecionados da satisfação com a vida mudam (ou seja, vida social, vida sexual e saúde diminuem, e emprego, finanças e ajustamento aumentam) à medida que se envelhece com uma LM. Pode ser que essas mudanças na satisfação de certos domínios sejam comparáveis às mudanças na população em geral.

• Há evidência de Nível 5 de que a idade de início da LM pode ser um fator influente na satisfação com a vida.

• Há evidência de Nível 4 de que percepções anteriores de satisfação com a vida são preditivas de percepções posteriores de satisfação com a vida.

• Há evidência de Nível 5 de que a satisfação com a vida é menor para pessoas com LM em comparação com a população em geral.

• Há evidência de Nível 4 de que relatos anteriores de interferência da dor após a LM, independentemente da idade, são preditivos de interferência da dor posterior.

• Há evidência de Nível 4 de que indivíduos com ≤5 APL têm potencial para melhorar sua QV.

• Há evidência de Nível 4 de que indivíduos com LM de longo prazo (ou seja, ≥6 APL) consistentemente relatam altos e estáveis níveis de QV. Da mesma forma, há evidência de Nível 4 de que a QV permanece estável ao longo da vida, mesmo naqueles com LM de longa duração.

Resumo A maioria dos estudos para todos os sistemas fornece alguns achados importantes sobre o papel da idade cronológica (incluindo a idade de início da LM) e dos APL, mas ainda há falta de clareza sobre como todos esses fatores afetam (individualmente e em combinação) o indivíduo que vive com LM ao longo do tempo, e é necessário mais trabalho para determinar se a LM é de fato um modelo para o envelhecimento prematuro. Parece que o campo do envelhecimento com LM ainda não fez avanços significativos, já que muitas das questões e perguntas levantadas há mais de 15 anos (Whiteneck et al. 1993) ainda são relevantes hoje. Em geral, os delineamentos longitudinais são o método preferido para investigar o envelhecimento, mas vários estudos longitudinais relacionados ao envelhecimento da LM são limitados em escopo e qualidade devido a várias questões metodológicas. Uma limitação dos delineamentos de pesquisa longitudinal são os problemas de retenção de um tamanho de amostra suficiente ao longo de muitos anos para observar mudanças de longo prazo com o envelhecimento. Problemas com a atrição levam a outro tipo de efeito de coorte, ou seja, efeitos de sobrevivência. Os efeitos de sobrevivência descrevem os indivíduos que podem ter sobrevivido a outros membros de sua coorte devido a alguma vantagem incomum (por exemplo, ambiental, fisiológica). Pessoas que permanecem em estudos longitudinais frequentemente representam aqueles que são mais saudáveis, mais ricos e mais bem educados, enquanto pessoas com pior funcionamento desistem ou morreram. Outra limitação dos delineamentos longitudinais é a possibilidade de que os dados coletados em um ponto anterior no tempo se tornem obsoletos devido a avanços ou mudanças na medição. A pesquisa longitudinal também é consideravelmente mais intensiva em recursos do que os estudos transversais em termos de custo e tempo.

Apesar dos desafios associados à pesquisa longitudinal, obter uma compreensão das mudanças que uma pessoa com LM pode sofrer ao longo do tempo é importante para identificar problemas potenciais que podem ser antecipados e talvez prevenidos em alguns casos. Isso, por sua vez, pode contribuir para níveis contínuos de máxima independência e bem-estar geral.

O campo do envelhecimento com LM fez grandes avanços, mas a escassez de conhecimento em algumas áreas destaca oportunidades de pesquisa que ajudarão a resolver os desafios atuais e, mais importante, fornecerão informações para preencher muitas lacunas existentes.

Pontos Chave

Expectativa de Vida

• A expectativa de vida para homens com LM provavelmente é menor do que a da população masculina em geral.

• Pessoas lesionadas em uma idade mais jovem provavelmente terão uma expectativa de vida mais longa do que pessoas lesionadas em uma idade mais avançada.

• As causas de morte pós-LM podem ser semelhantes às da população em geral.

LM e Envelhecimento Prematuro

• A LM pode representar um modelo parcial de envelhecimento prematuro.

• Há forte evidência de que os sistemas endócrino e musculoesquelético estão envelhecendo prematuramente.

• Há evidência limitada para os sistemas respiratório, pele e tecidos subcutâneos, geniturinário e gastrointestinal.

• Há evidência fraca e limitada de que o sistema imunológico e nervoso estão envelhecendo prematuramente.

Cardiovascular

• Maiores níveis de carga aterosclerótica, níveis mais altos de proteína C-reativa e perfis lipídicos anormais em comparação com a população SD aumentam o risco de desenvolvimento de doença cardiovascular em pessoas com LM.

• Homens com LM completa têm respostas anormais de frequência cardíaca e pressão arterial ao exercício isométrico em comparação com controles SD, o que é indicativo de controle autonômico alterado, mas isso pode não representar envelhecimento prematuro.

Endócrino

• A secreção prejudicada de testosterona e hormônio do crescimento humano em homens com LM pode ser devido à LM, e não ao avanço da idade per se.

• Os níveis séricos de IGF-I podem estar prejudicados em comparação com a população SD, o que pode ser um sinal de envelhecimento prematuro.

• A tolerância à glicose e as respostas mais lentas do cortisol livre plasmático podem estar prejudicadas em pessoas com LM, o que pode levar a um risco aumentado de diabetes mellitus prematura.

• Pessoas com LM estão em maior risco de desenvolver doença cardiovascular e diabetes mellitus do que a população SD.

Massa Corporal

• Pessoas com LM podem ter níveis mais altos de massa gorda do que a população SD.

• Embora o IMC aumente com o tempo em pessoas com LM, um estilo de vida ativo pode ajudar a preservar a capacidade física.

• O declínio de tecido magro relacionado à idade em homens com LM pode ocorrer a uma taxa significativamente mais rápida do que na população SD.

• O índice de massa corporal aumenta com o tempo em pessoas com LM.

Hematológico / Imunológico

• A idade de início pode não influenciar as anormalidades hematológicas na fase aguda pós-LM (dentro da primeira semana pós-lesão).

• A função imunológica após a LM nos estágios agudo e crônico é comprometida em comparação com os controles SD, mas a idade pode não desempenhar um papel importante.

Musculoesquelético

• O envelhecimento prematuro pode ocorrer nas regiões femoral e do quadril em pessoas com LM.

• Pode ser que os declínios na massa óssea ocorram rapidamente após a lesão e atinjam um novo estado de equilíbrio dentro de 3-8 anos pós-lesão, dependendo do parâmetro ósseo e do local esquelético.

• Homens e mulheres mais velhos (> 60 anos) com LM podem não experimentar declínios rápidos na massa óssea em certas regiões quando comparados a controles SD.

• A duração da lesão pode estar mais associada à perda óssea após a LM do que a idade cronológica.

• Mulheres com LM completa podem estar em maior risco de fratura no joelho em comparação com homens com LM e a população SD.

• O envelhecimento prematuro pode não ocorrer na coluna lombar após a LM.

• O envelhecimento prematuro pode não ocorrer na força de preensão manual em homens com paraplegia completa. Pelo contrário, o uso contínuo da cadeira de rodas pode retardar o processo de envelhecimento em relação à força de preensão manual.

• Independentemente da idade ou anos pós-lesão, pessoas com LM podem ter aumento da cifose torácica em comparação com a população SD.

Dor

• A dor nos membros superiores em homens com paraplegia completa pode ser atribuída a durações mais longas da lesão e não ao processo de envelhecimento.

• A incidência de dor no ombro aumenta com o tempo, e a idade de início pode contribuir para o desenvolvimento da dor.

• Adultos com LM (< 10 anos pós-lesão) que tinham 30 anos ou mais eram mais propensos a relatar dor no ombro ao longo do tempo do que aqueles com menos de 30 anos de idade.

• Pessoas mais jovens (< 30 anos) podem ter menos interferência da dor em um e dois anos pós-lesão do que pessoas mais velhas (> 60 anos).

• Relatos anteriores de interferência da dor após a LM, independentemente da idade, podem ser preditivos de interferência da dor posterior.

Respiratório

• Pessoas com LM podem ter redução da capacidade pulmonar em comparação com controles SD, mas essa redução é devido à LM e não ao envelhecimento.

• A respiração desordenada do sono pode aumentar ou persistir com o processo de envelhecimento em pessoas com LM.

• Os padrões de respiração sentada após tetraplegia são comprometidos precocemente após a lesão, mas se recuperam com o tempo.

• Adultos mais velhos (50 anos ou mais) e dependentes de ventilador têm uma taxa de mortalidade mais alta e uma taxa de desmame mais baixa do que adultos mais jovens e dependentes de ventilador.

Derme

• Homens com LM têm níveis mais altos de metabólito de colágeno, glu-gal Hyl, do que a população SD, o que pode ser um sinal de envelhecimento prematuro da pele. Mais trabalho é necessário para demonstrar isso conclusivamente.

• Fatores comportamentais desempenham um papel mais forte no desenvolvimento de úlceras de pressão em pessoas com LM do que a idade ou os anos pós-lesão.

Geniturinário e Gastrointestinal

• Várias técnicas de manejo da bexiga (cateterização de demora versus cateterização intermitente) podem não impactar a função renal em pessoas com LM ao longo do tempo.

• Episódios repetidos de refluxo vesicoureteral podem causar dano renal já aos quatro anos pós-lesão em algumas pessoas com LM.

• Após a LM, o fluxo plasmático renal diminui até 10 anos pós-lesão, momento em que ocorre uma ligeira reversão.

• A idade de início pode desempenhar um papel na minimização do declínio renal; adultos com menos de 20 e mais de 50 anos têm função renal comparável à população SD, mas aqueles entre 20 e 50 anos de idade têm função prejudicada em comparação com a população em geral.

• A incontinência intestinal aumentou com a idade na população SD, mas não muda em pessoas com LM.

• Pessoas com LM podem experimentar um aumento dos sintomas relacionados à constipação e diminuição da incontinência fecal ao longo do tempo.

• O nível da lesão, e não a idade ou anos pós-lesão, desempenha um papel principal na extensão da disfunção intestinal.

Complicações Secundárias de Múltiplos Sistemas

• A fadiga e a necessidade de assistência física podem aumentar com o tempo com a LM.

• O número de complicações de saúde secundárias aumenta com mais anos pós-lesão.

• A incidência e a gravidade das ITUs diminuem com o tempo em pessoas com LM, mas a prevalência de úlceras de pressão permanece estável.

• A ocorrência conjunta de dor e depressão é comum em pessoas que viveram com LM por muitos anos.

Independência Funcional

• A independência funcional diminui com mais anos pós-lesão.

Qualidade de Vida e Reintegração Comunitária

• Domínios selecionados da satisfação com a vida (ou seja, vida social e vida sexual) podem diminuir à medida que se envelhece com uma LM.

• Outros domínios (ou seja, emprego e finanças) podem melhorar à medida que se envelhece com uma LM.

• Pode ser que essas mudanças na satisfação de certos domínios sejam comparáveis às mudanças na população em geral.

• Mudanças em fatores ambientais ao longo do tempo (ou seja, economia; tecnologia) podem influenciar a QV em pessoas com LM, em vez do processo de envelhecimento per se.

• A participação comunitária pode diminuir com a idade após a LM. No entanto, essas mudanças na participação comunitária podem ser semelhantes às da população geral que envelhece.

• Indivíduos com LM nova (ou seja, ≤ 5 APL) consistentemente relatam melhorias em sua QV.

• Indivíduos com LM de longo prazo consistentemente relatam níveis de QV altos e estáveis ao longo do tempo.

• A idade de início da LM pode ser um fator influente na satisfação com a vida.

• Percepções anteriores de satisfação com a vida podem ser preditivas de percepções posteriores de satisfação com a vida.

• O envelhecimento tem maior influência na saúde autoavaliada em pessoas com LM do que naquelas sem LM.