1. Definição de Espasticidade
A espasticidade é um distúrbio motor complexo que é frequentemente mal compreendido.
Tradicionalmente, a espasticidade é definida como “um distúrbio motor caracterizado por um aumento da velocidade dependente dos reflexos de estiramento tónicos (tónus muscular) com reflexos tendinosos exagerados, resultantes da hiperexcitabilidade dos reflexos de estiramento, como um componente da síndrome do neurónio motor superior” (Lance 1980). É comum confundi-la com tremor, rigidez, clónus, distonia e vários outros distúrbios de movimento, como atetose, balismo e coreia. Um dos primeiros exemplos dessa confusão é o termo “rigidez espástica”, usado em 1843 por Little WJ para se referir à “contração muscular excessiva”.
Para esclarecer essa confusão, a definição mais recente, publicada por Pandyan et al. (2005) e adaptada de Tardieau et al. (1954), descreve a espasticidade como “um controlo sensório-motor desordenado, resultante de uma lesão do neurónio motor superior, que se apresenta como ativação involuntária intermitente ou sustentada do músculo”. Esta definição tem como objetivo ser mais inclusiva dos sinais e sintomas clínicos, mas ainda não foi validada quanto à sua relevância clínica. Independentemente da definição utilizada, todas elas aludem a vários componentes inter-relacionados da síndrome do neurónio motor superior, incluindo tónus, clónus, espasmos, distonia espástica e cocontrações.
2. Patofisiologia
Estudos recentes indicam que, além das alterações na ativação dos motoneurónios (como entradas descendentes supraspinhais involuntárias e reflexos espinhais inibidos), as propriedades musculares também contribuem para a manifestação clínica da espasticidade e rigidez dos membros. Na prática clínica, os sinais de reflexos tendinosos exagerados associados à hipertonia muscular são geralmente considerados responsáveis pelos distúrbios de movimento espástico, e a maioria dos tratamentos antiespásticos visa a redução da atividade reflexa.
Nos últimos anos, os investigadores notaram uma discrepância entre a espasticidade medida clinicamente e os distúrbios de movimento espástico funcionais, principalmente devido aos diferentes papéis dos reflexos nos estados passivo e ativo, respetivamente. Sabe-se agora que as lesões motoras centrais estão associadas à perda da condução supraspinhal e ao uso defeituoso da entrada aferente com comportamento prejudicado dos reflexos de latência curta e longa. Essas alterações levam à paresia e má adaptação do padrão de movimento. As alterações secundárias nas propriedades mecânicas das fibras musculares, do tecido de colagénio e dos tendões (por exemplo, perda de sarcómeros, contraturas subclínicas) resultam no tónus muscular espástico, que em parte compensa a paresia e permite movimentos funcionais num nível de organização mais simples. Os medicamentos antiespásticos podem acentuar a paresia e, portanto, devem ser aplicados com cautela em indivíduos móveis (Dietz & Sinkjaer 2007).
Potenciais Desencadeadores da Espasticidade: Fatores que podem aumentar a espasticidade foram examinados por Phadke et al. (2013):
• Identificados por testes clínicos objetivos: gravidez, postura, frio, ritmo circadiano e condições da pele.
• Relatados pelos próprios indivíduos: problemas relacionados com o intestino e a bexiga, ciclo menstrual, stress mental e roupas apertadas.
• Outros fatores que se pensa aumentarem a espasticidade, mas sem literatura que o comprove: ossificação heterotópica, hemorroidas, trombose venosa profunda, febre, padrões de sono e dor.
3. Impacto da Espasticidade na Vida Diária
A espasticidade secundária à lesão medular crónica (LMC) é relatada por 53% a 78% dos indivíduos. É mais frequente em lesões cervicais e incompletas. Aproximadamente 41% dos indivíduos com espasticidade a consideram um dos principais obstáculos médicos à reintegração na comunidade e no local de trabalho. Embora a espasticidade geralmente não piore com a idade e o tempo, a espasticidade não controlada pode impactar a adaptação emocional, a dependência, os problemas de saúde secundários e a integração ambiental.
É importante notar que nem toda a espasticidade é prejudicial. Por vezes, um aumento da espasticidade pode ser benéfico para transferências e mobilidade, e a redução do tónus pode ter um impacto negativo nessas atividades da vida diária. Por exemplo, no ambiente de reabilitação aguda, a ausência de espasticidade foi um fator de risco independente para o desenvolvimento de trombose venosa profunda. A espasticidade também pode ser protetora contra a atrofia muscular esquelética, o que, por sua vez, pode afetar indiretamente a independência funcional, a marcha e a incidência de fraturas. Além disso, a espasticidade tem sido relatada por aumentar a absorção de glicose e, assim, reduzir o risco de diabetes em pessoas com LMC. Relatos recentes também identificam que a espasticidade pode melhorar a atividade sexual em homens, mas prejudicar em mulheres, o que novamente exemplifica a importância de escolhas de tratamento individualizadas.
A espasticidade mal gerida durante a reabilitação em internamento pode ser uma razão médica primária, depois da dor e fadiga, para o aumento do tempo de internamento. Uma reabilitação precoce e ativa pode ajudar a reduzir o impacto funcional da espasticidade.
4. Avaliação Clínica e Medidas de Resultado
Uma avaliação clínica minuciosa da espasticidade deve ser sempre realizada (Kheder & Nair 2012):
1. Diferenciar a espasticidade de outras causas de aumento do tónus.
2. Identificar potenciais desencadeadores.
3. Medir a espasticidade.
4. Avaliar o impacto da espasticidade na função.
5. Obter informações de indivíduos, cuidadores, terapeutas e outros profissionais de reabilitação.
Como a espasticidade não é estática, as avaliações devem ser feitas regularmente e combinadas com o estabelecimento de metas de tratamento para guiar a estratégia terapêutica (Rekand et al. 2012). O objetivo do tratamento não deve ser apenas modificar a excitabilidade dos reflexos, mas superar as limitações funcionais relacionadas à espasticidade (Dietz 2000). Portanto, a decisão de tratar a espasticidade deve ser baseada em avaliações tanto em condições passivas (deitado na cama, sentado na cadeira de rodas) quanto em condições ativas (como caminhar ou fazer transferências).
Medidas de Resultado: Várias medidas de resultado são usadas em estudos, mas apenas algumas são amplamente utilizadas clinicamente (por exemplo, a Spinal Cord Injury Spasticity Evaluation Tool (SCI-SET), a Ashworth Scale (AS) e a Modified Ashworth Scale (MAS)). Há uma falta de consenso sobre medidas de resultado clinicamente significativas, viáveis e eficazes para o tratamento da espasticidade e os resultados relatados pelos pacientes.
Critérios para medidas de resultado eficazes (Pierson 1997):
• Fácil compreensão para administração, pontuação e interpretação, além de validade e fiabilidade.
• Relevância para a situação clínica e a população medida.
• Relação risco-benefício razoável.
• Exigência de adesão rigorosa às condições e procedimentos de teste.
• Praticidade em termos de pessoal, tempo, equipamento, custo, espaço e impacto no sujeito.
Nenhuma medida de resultado única consegue capturar a natureza multidimensional da espasticidade. Por isso, é importante escolher um conjunto de medidas eficazes para monitorizar uma variedade de resultados médicos, como sugerido por Goldberg (1991):
1. Resultado técnico (por exemplo, redução da frequência dos espasmos).
2. Resultado funcional.
3. Satisfação individual.
4. Custo-eficácia.
Algumas das medidas testadas quanto a vários aspetos da espasticidade e quanto à validade e/ou fiabilidade incluem:
• Ashworth (Ashworth 1964) e Modified Ashworth Scale (MAS) (Bohannon & Smith 1987; Haas et al. 1996).
• Penn Spasm Frequency Scale (PSFS) (Penn 1988; Priebe 1996).
• Pendulum Test (Wartenberg) (Nance 1994).
• Spinal Cord Assessment Tool for Spastic Reflexes (SCATS) (Benz et al. 2005).
• Spastic Paraplegia Rating scale (Schϋle et al. 2006).
• Spinal Cord Injury Spasticity Evaluation Tool (SCI-SET) (Adams et al. 2007).
Apesar de sua boa viabilidade clínica, a AS e a MAS possuem baixa fiabilidade interavaliador e intersessão, o que pode levantar dúvidas sobre sua aplicabilidade em LMC, especialmente no que diz respeito à qualidade de vida (Balioussis et al. 2014). É benéfico ter uma avaliação de resultado psicometricamente validada para a qualidade de vida relacionada à espasticidade, especialmente para entender as interações entre a espasticidade e a dor crónica e a depressão em pessoas com LMC.
5. Visão Geral dos Tratamentos
As opções de tratamento mais comuns para gerir a espasticidade em LMC incluem fisioterapia, cirurgia e farmacoterapia, que também abrange a neurolise. A fisioterapia é geralmente iniciada durante a reabilitação e continua após a alta. As farmacoterapias são consideradas as mais eficazes para o tratamento do aumento dependente da velocidade dos reflexos de estiramento tónicos hiperexcitáveis. A cirurgia e a neurolise podem ser escolhas apropriadas para tratar a espasticidade focal. Uma combinação de regimes de tratamento pode ser individualizada e é uma abordagem comum na prática clínica.
Geralmente, a prática aceita é empregar abordagens mais conservadoras inicialmente e, gradualmente, administrar tratamentos mais invasivos, com a compreensão de que nenhuma abordagem única será universalmente bem-sucedida para todos os indivíduos. No entanto, alguns defendem que essa abordagem passo a passo não é necessariamente a ideal, podendo ser necessárias medidas mais agressivas desde cedo, dependendo da apresentação individual e dos múltiplos fatores que influenciam a espasticidade.
O fator custo é uma consideração importante, com a aplicação incremental de tratamentos menos invasivos e mais eficientes em termos de custo sendo uma prática comum.
6. Intervenções Não Farmacológicas
A. Movimento Passivo ou Alongamento O alongamento, a fisioterapia regular e as atividades físicas devem ser considerados como abordagens terapêuticas antes da medicação antiespástica e dos procedimentos cirúrgicos. As terapias baseadas em intervenções físicas são vantajosas por geralmente terem menos eventos adversos, embora tipicamente tenham efeitos de curta duração.
• Alongamento Muscular e Amplitude de Movimento (ADM): Pode ser realizado por um terapeuta/cuidador ou pelo próprio indivíduo, focando no alongamento muscular ou na preservação da ADM total nas articulações.
• Dispositivos Mecânicos: Dispositivos como mesas de terapia motorizadas ou bicicletas de exercício passivo podem ser usados para produzir movimentos repetíveis com parâmetros padronizados, mas não são amplamente acessíveis para uso clínico rotineiro. Estudos mostram que exercícios passivos cíclicos de alta e baixa velocidade (com o uso de dispositivos robóticos) reduzem significativamente a amplitude do reflexo H, sugerindo que o alongamento afeta a excitabilidade reflexa mais do que a contração muscular ativa. A resistência total durante o alongamento diminuiu especificamente à velocidade de teste. No entanto, o movimento passivo do tornozelo pode não reduzir a espasticidade em indivíduos com espasticidade inicial leve.
• Movimento Passivo Contínuo (MPC): Um estudo com 14 participantes com LMC crónica mostrou que 60 minutos de MPC do tornozelo por dia, 5 dias por semana durante 4 semanas, aumentou significativamente a depressão pós-ativação e diminuiu as pontuações na MAS.
• Ciclismo Passivo Elétrico: Sistemas de ciclismo passivo elétrico demonstraram ter um efeito na espasticidade e na ADM do quadril, joelho e tornozelo. Um estudo com veteranos de guerra com LMC mostrou que o ciclismo passivo diminuiu significativamente as pontuações da MAS e melhorou a ADM do quadril, joelho e tornozelo.
• Técnicas de Facilitação Neural (Bobath, Rood, Brunnstrom): Estas abordagens, que envolvem alongamento passivo e movimentos ativos com atenção cuidadosa ao posicionamento postural, podem reduzir a espasticidade quando combinadas com o baclofeno e aumentar a independência nas ADL. No entanto, mais pesquisas são necessárias para determinar as contribuições relativas de cada terapia.
• Hippotherapy: Esta terapia, que envolve movimentos rítmicos associados à equitação, pode resultar em reduções de curto prazo na espasticidade dos membros inferiores imediatamente após uma sessão individual. Pensa-se que o efeito antiespástico resulta de uma combinação de estimulação sensório-motora, efeitos psicossomáticos e requisitos posturais específicos, juntamente com movimentos passivos e ativos. No entanto, não há efeitos a longo prazo (além de 4 dias).
• Posicionamento Prolongado ou Alongamento Muscular: Forças aplicadas externamente ou o alongamento muscular passivo, como os aplicados em programas de pé assistido, podem resultar em reduções de curto prazo na espasticidade. Isso é apoiado por estudos de caso individuais e relatos anedóticos de pesquisas baseadas em inquéritos. No entanto, a posição de pé dinâmica e estática pode não reduzir a espasticidade.
• Exercício Resistido: Não é prejudicial, mas não demonstrou diminuir a espasticidade.
B. Intervenções Baseadas em Movimento Ativo (Incluindo Movimento Assistido por FES) As abordagens de fisioterapia são frequentemente as primeiras opções de tratamento para reduzir a espasticidade e são consideradas a base sobre a qual outras terapias são construídas.
• Hidroterapia: Embora a hidroterapia possa produzir reduções significativas na espasticidade, na ingestão de baclofeno oral e melhorias funcionais (FIM), não é mais eficaz na produção de uma redução de curto prazo na espasticidade do que a reabilitação convencional isolada.
• Ciclismo Assistido por Estimulação Elétrica Funcional (FES):
◦ Sessões únicas de ergometria de ciclismo assistida por FES são eficazes na redução da espasticidade a curto prazo, sendo a FES mais eficaz do que o movimento passivo.
◦ No entanto, a evidência sobre a eficácia a longo prazo é contraditória.
• Marcha Assistida por FES: Programas de marcha assistida por FES podem reduzir a espasticidade do tornozelo a curto prazo (até 24 horas). No entanto, um estudo de nível 2 não mostrou redução em vários músculos dos membros inferiores ao considerar um efeito sustentado geral. Não há evidências sobre a duração e o curso ótimos da marcha assistida por FES para reduzir a espasticidade.
• Treinamento Robótico da Marcha (Lokomat): O treinamento de passos assistido por robô (Lokomat) demonstrou diminuir todos os componentes da espasticidade (torque isométrico, rigidez reflexa e intrínseca). Treinamento em esteira com estimulação elétrica e treinamento robótico assistido por LOKOMAT também diminuem o clónus do tornozelo.
• Exoesqueletos de Marcha:
◦ A evidência é conflitante. Alguns estudos de caso relatam que o uso de um dispositivo de marcha exoesqueleto resulta em redução da espasticidade. Outros estudos de caso não mostram alterações nas medidas de espasticidade clínica. Um estudo com o exoesqueleto Indego relatou uma redução significativa na espasticidade autorreferida, mas não na espasticidade medida pela MAS na maioria dos participantes.
• Treinamento Robótico do Punho: O uso de treinamento robótico do punho não demonstrou melhorar a espasticidade dos membros superiores.
• Treinamento de Equilíbrio e Marcha Multimodal: Terapias combinadas não reduzem consistentemente a espasticidade. No entanto, uma exceção é um estudo que sugere que o ciclismo FES seguido pelo treinamento com exoesqueleto robótico pode reduzir a espasticidade.
C. Intervenções Baseadas em Estimulação Elétrica Direta do Músculo Estas intervenções visam produzir uma contração muscular, muitas vezes cíclica e padronizada, para simular condições fisiológicas naturais.
• Estimulação Elétrica Funcional (FES) e Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS): Uma única sessão de estimulação elétrica com FES ou TENS exerce efeitos antiespasticidade semelhantes a curto prazo, sugerindo que ambas podem ser usadas como adjuntos terapêuticos. Os efeitos podem durar até 4 horas.
• Estimulação Muscular de Superfície: Um único tratamento de estimulação muscular de superfície reduz a espasticidade muscular local, sendo a estimulação agonista mais eficaz do que a estimulação do antagonista. No entanto, a duração dos efeitos de um único tratamento é relativamente curta (geralmente até 6 horas).
• Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM): A evidência é conflitante. Alguns estudos mostram que a EENM diminui a espasticidade. No entanto, um programa a longo prazo de estimulação muscular pode não reduzir a espasticidade e até mesmo aumentá-la.
D. Intervenções Baseadas em Várias Formas de Estimulação Aferente Essas abordagens visam alterar a excitabilidade do motoneurónios através de arcos reflexos sensoriais, reduzindo assim a espasticidade.
• Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS):
◦ Programas contínuos de TENS resultam em reduções de curto prazo na espasticidade, que podem durar até 24 horas.
◦ O uso de TENS em conjunto com fisioterapia padrão demonstrou uma redução na espasticidade clínica na fase subaguda da reabilitação.
◦ Um único tratamento de TENS também reduz a espasticidade, mas em menor grau do que os programas contínuos.
◦ A TENS pode reduzir a espasticidade da flexão plantar através da inibição do reflexo cutâneo tibial anterior plantar.
• Taping (Kinesio Tape): Possui efeitos de curto prazo na diminuição da espasticidade e na melhoria do equilíbrio e da marcha.
• Massagem: Períodos curtos de massagem (por exemplo, 3 minutos) do tríceps sural resultam em reflexos H reduzidos, com o efeito durando apenas alguns minutos.
• Crioterapia: Pode reduzir a espasticidade muscular por até 1 hora após a remoção do estímulo frio.
• Irradiação Hélio-Neon: Pode suprimir o clónus do tornozelo por até 60 minutos após 40 segundos de estimulação.
• Vibração Corporal Total (VBT):
◦ A VBT demonstrou reduzir a espasticidade do flexor plantar.
◦ A VBT pode resultar em redução da espasticidade do quadríceps a curto prazo.
◦ No entanto, sessões únicas de VBT podem não resultar em redução da espasticidade do quadríceps. A vibração sobre o músculo reto femoral resulta em redução da espasticidade do joelho e aumento da amplitude de movimento do joelho.
• Estimulação Vestibular Galvânica (EVG): Mais investigação é necessária para otimizar os parâmetros de EVG para respondedores, uma vez que não reduziu significativamente a espasticidade em todos os casos.
• Estimulação Vibratória Peniana e por Sonda Retal: Podem ser eficazes na redução da espasticidade dos músculos dos membros inferiores por várias horas.
E. Intervenções Baseadas em Estimulação Direta da Medula Espinhal Esta abordagem envolve a implantação cirúrgica de um eletrodo sobre as colunas dorsais da medula espinhal para fornecer estimulação elétrica contínua.
• Estimulação da Medula Espinhal (EME): Pode proporcionar alívio da espasticidade por alguns meses. No entanto, a eficácia e viabilidade a longo prazo são incertas, e os efeitos benéficos podem diminuir para a maioria dos utilizadores iniciais num curto período de tempo. Isto, combinado com a possibilidade de falha do equipamento e eventos adversos, sugere que a EME pode não ser uma abordagem viável para a gestão contínua da espasticidade.
F. Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva (EMTr) A EMTr é uma técnica não invasiva que modula a excitabilidade cortical e induz alterações na saída corticospinal descendente.
• A EMTr diminui a espasticidade e melhora a velocidade da marcha. No entanto, a eficácia a longo prazo é desconhecida. A EMTr pode proporcionar alívio da espasticidade e melhorar a velocidade de caminhada a curto prazo.
G. Estimulação Transcraniana de Rajada Theta (iTBS) A iTBS difere da EMTr por incluir rajadas padronizadas de pulsos de menor duração, o que pode produzir um fortalecimento mais robusto da atividade sináptica nas vias neurais residuais.
• O tratamento com iTBS intermitente provavelmente reduz a espasticidade dos membros superiores por até 1 semana.
7. Intervenções Farmacológicas
A. Medicamentos Orais
• Baclofeno Oral: É amplamente utilizado como tratamento farmacológico de primeira linha para a espasticidade em pessoas com LMC.
◦ Eficácia: Há evidências de nível 1a de que o baclofeno oral melhora a espasticidade muscular secundária à LMC. No entanto, após 6 semanas de tratamento, o baclofeno oral é inferior às injeções de toxina botulínica A e ao tolperisone oral. O baclofeno pode ser especialmente eficaz na redução de espasmos flexores.
◦ Mecanismo de Ação: Acredita-se que reduza a espasticidade aumentando as influências inibitórias no reflexo de estiramento espinhal, através do aumento da inibição pré-sináptica.
◦ Efeitos Adversos: Pode incluir diminuição do limiar de convulsões, efeitos sedativos (sonolência), insónia, tonturas, fraqueza, ataxia, ansiedade e confusão mental. Pode prejudicar tarefas funcionais como andar ou ficar em pé. A interrupção súbita pode resultar em convulsões, confusão, alucinações e hiperatividade muscular de rebound com febre.
◦ Arbaclofen placarbil, um pró-fármaco do R-baclofeno de libertação prolongada, melhorou significativamente as pontuações da Escala de Ashworth e reduziu a gravidade da espasticidade sem afetar a força muscular.
• Diazepam (Valium): É eficaz para o tratamento da espasticidade secundária à LMC. Embora seja superior ao placebo no tratamento da espasticidade relacionada com a LMC, apenas uma pequena percentagem de participantes não necessitou de outros métodos de tratamento (por exemplo, fisioterapia, hidroterapia) para controlar totalmente a espasticidade. O diazepam atua inibindo as vias aferentes para relaxar os músculos esqueléticos ou inibindo o ácido gama-aminobutírico (GABA) pré e pós-sinapticamente para deprimir o sistema nervoso central. A sonolência é um efeito colateral proeminente. O uso continuado de diazepam e dantrolene para reduzir a espasticidade relacionada com LMC não é suportado por evidências atualizadas e beneficiaria de novos estudos comparativos controlados.
• Tizanidina: É provável que seja útil no tratamento da espasticidade da LMC. Há evidências de nível 1a que suportam o uso de tizanidina na redução da espasticidade. A tizanidina pode ter um efeito inibitório mais forte nos extensores do joelho e flexores plantares em comparação com o baclofeno. Não demonstrou ter um impacto negativo na força muscular.
• Clonidina: Pode ser eficaz no tratamento da espasticidade da LMC, mas são necessárias mais evidências para suportar o seu uso rotineiro. Estudos mostram evidências a favor do uso da clonidina como antiespasmódico em LMC, embora com cautela devido a pequenas amostras, medidas de resultado inadequadas e eventos adversos.
• Fampridina (4-Aminopiridina): A Fampridina de libertação prolongada (Fampridine-SR) não é significativamente eficaz para o tratamento da espasticidade na LMC crónica. A administração intravenosa de Fampridina também não é significativamente eficaz para o tratamento da espasticidade na LMC crónica.
• Gabapentina: Pode ser útil no tratamento da espasticidade da LMC, mas são necessárias pesquisas confirmatórias adicionais. Um estudo de nível 1b suporta o seu uso, embora a amostra fosse pequena e os intervalos de confiança não fossem relatados.
• Canabinoides (Nabilone e Dronabinol):
◦ Nabilone: Demonstrou ser eficaz na redução da espasticidade, mas são necessárias pesquisas adicionais.
◦ Delta-9-tetrahidrocanabinol (dronabinol) oral: Pode ajudar a reduzir a espasticidade, mas requer evidências adicionais de estudos controlados.
• Outros Anti-Espasmódicos:
◦ Medicina Tradicional Chinesa (MTC): É um tratamento seguro, eficaz e económico a longo prazo para a espasticidade na LMC.
◦ Citrato de Orfenadrina Intravenoso: Pode ser eficaz no tratamento da espasticidade relacionada com a LMC. O uso a curto prazo é suportado para o tratamento da espasticidade secundária à LMC, mostrando uma redução significativa.
◦ Riluzol: Pode ser eficaz no tratamento da espasticidade relacionada com a LMC. Evidências de nível 1b sugerem que é eficaz no tratamento da espasticidade pós-LMC.
◦ L-treonina: Pode ser eficaz no tratamento da espasticidade relacionada com a LMC, mas produz efeitos antiespasmódicos mínimos.
◦ Levetiracetam: Pode não ser eficaz no tratamento da espasticidade relacionada com a LMC, e beneficiaria de estudos confirmatórios. Estudos indicam que não é eficaz para tratar a gravidade dos espasmos na LMC.
◦ Naloxona: Pode não ser eficaz no tratamento da espasticidade relacionada com a LMC, e beneficiaria de estudos confirmatórios. Um estudo de nível 4 indica que a naloxona causa um aumento profundo da espasticidade em indivíduos com LMC.
◦ Dantrolene: O uso continuado para reduzir a espasticidade relacionada com LMC não é suportado por evidências atualizadas e beneficiaria de novos estudos comparativos controlados.
B. Neurolise Focal para o Tratamento da Espasticidade
• Toxina Botulínica (BTX): É uma substância natural que, em doses terapêuticas, bloqueia a libertação de acetilcolina das terminações nervosas, diminuindo a atividade muscular. O efeito geralmente dura entre três a seis meses, dissipando-se devido ao brotamento colateral de novas terminações nervosas e à recuperação do nervo.
◦ A neurotoxina botulínica pode melhorar a espasticidade muscular focal em pessoas com LMC. Há evidências de nível 1b de que a toxina botulínica tipo A melhora a espasticidade muscular focal em LMC. Também melhora a espasticidade e a amplitude de movimento em pessoas com LMC incompleta. No entanto, há falta de literatura sobre o impacto da quimiodenervação com toxina botulínica na função e na qualidade de vida.
• Fenol: O bloqueio com fenol pode melhorar a dor, a amplitude de movimento e a função relacionadas com a espasticidade do ombro em indivíduos com tetraplegia. Também pode reduzir a espasticidade do adutor do quadril em indivíduos com paraplegia e tetraplegia. Há evidências de nível 4 que mostram que a neurolise com fenol reduz a espasticidade nos flexores do quadril e extensores do joelho, com melhorias associadas na facilidade de cateterização, higiene e satisfação. Não há literatura que suporte o uso da neurolise focal com álcool na gestão da espasticidade na LMC.
C. Baclofeno Intratecal (BIT) para Redução da Espasticidade Bombas programáveis podem ser cirurgicamente implantadas para o tratamento da espasticidade na LMC, sendo o baclofeno intratecal o medicamento mais comum.
• Eficácia: O baclofeno intratecal, seja em bolus ou a longo prazo, diminui a espasticidade e pode melhorar os resultados funcionais, com baixas taxas de complicação e sendo uma intervenção custo-eficaz.
◦ Doses de teste: Evidências de nível 1a indicam que o baclofeno intratecal em bolus ou em dose de teste diminui a espasticidade.
◦ Uso a longo prazo: Há evidências de nível 4 que suportam o uso a longo prazo do baclofeno intratecal para diminuir a espasticidade. É mais pronunciado nos membros inferiores do que nos membros superiores.
◦ Resultados Funcionais: Há evidências de nível 4 conflitantes de que o baclofeno intratecal pode melhorar os resultados funcionais.
◦ Custo-eficácia: É uma intervenção custo-eficaz para o tratamento da espasticidade pós-LMC.
• Complicações: As taxas de complicação com o uso a longo prazo do baclofeno intratecal são relativamente baixas, embora ocasionalmente possam ser graves.
◦ Síndrome de Abstinência Aguda do Baclofeno Intratecal: Pode ocorrer com erros de programação da bomba, erros de recarga ou falhas mecânicas. Os sinais e sintomas incluem aumento da espasticidade, comichão, febre, estado mental alterado, rabdomiólise, convulsões, cardiomiopatia reversível e morte. O tratamento inicial é o restabelecimento do tratamento com baclofeno intratecal o mais rapidamente possível. A adição de ciproeptadina ao baclofeno e benzodiazepínicos pode ser útil no tratamento da abstinência de baclofeno intratecal.
◦ Sobredose de Baclofeno Intratecal: Menos comum, geralmente devido a erros de recarga ou programação. Os sintomas incluem hipotonia, hipotensão, sonolência, convulsões e depressão respiratória.
8. Terapia Celular para Espasticidade
A terapia celular visa a recuperação da função através da neuroregeneração, incluindo a espasticidade problemática. A segurança e viabilidade da administração de células-tronco em LMC humana têm sido relatadas. A eficácia preliminar, inclusive para a espasticidade, também foi relatada.
• No entanto, o transplante de células-tronco neurais humanas não demonstrou resultar em redução persistente da espasticidade em participantes com LMC cervical crónica.
• Similarmente, melhorias iniciais na espasticidade não são persistentes como resultado da administração intratecal de células-tronco mesenquimais autólogas em LMC.
9. Recursos e Ferramentas de Avaliação (Detalhados)
Para mais informações e recursos, pode consultar:
• Citação do Capítulo: Hsieh JTC, McIntyre A, Townson AF, Short C, Vu V, Benton B, Wolfe DL. (2019). Spasticity Following Spinal Cord Injury. In Eng JJ, Teasell RW, Miller WC, Wolfe DL, Townson AF, Mortenson WB, Hsieh JTC, Noonan VK, Loh E, Sproule S, McIntyre A, Queree M. (Eds). Spinal Cord Injury Research Evidence. p. 1-189. Disponível em: https://scireproject.com/evidence/spasticity/.
• Módulos e Comunidades SCIRE:
◦ Módulo de Espasticidade com Tabelas.
◦ Comunidade SCIRE: Baclofeno.
◦ Comunidade SCIRE: Toxina Botulínica.
◦ Comunidade SCIRE: Cannabis e Canabinoides.
◦ Comunidade SCIRE: Espasticidade.
• Recursos Adicionais:
◦ SCI-BC | Vivendo com LMC: Espasticidade.
◦ MSKTC: Ficha Informativa sobre Espasticidade e LMC.
◦ MSKTC: Ficha Informativa sobre Espasticidade e LMC (espanhol).
• Escalas de Avaliação Comuns:
◦ Ashworth e Modified Ashworth Scale (MAS).
◦ Pendulum Test (Wartenberg).
◦ Penn Spasm Frequency Scale (PSFS).
◦ Spinal Cord Assessment Tool for Spastic Reflexes (SCATS).
◦ Spinal Cord Injury Spasticity Evaluation Tool (SCI-SET).
• Outras Ferramentas:
◦ Medidas de Resultado.
◦ Spasticity and Spinal Cord Injury: Video Playlist.
◦ ICORD: Estudos Atualmente Recrutando.
◦ SCI Trials Finder: Estudos Atualmente Recrutando.
