Blog

Visão Geral da Lesão Medular (LM) e Saúde Cardiovascular

• Estima-se que cerca de 85.000 canadenses vivem com lesão medular, com mais de 4.000 novos casos por ano no Canadá, e aproximadamente metade deles são causados por traumas. Nos Estados Unidos, ocorrem cerca de 12.000 novos casos de LM anualmente.

• A maioria das lesões medulares (80%) ocorre em indivíduos com menos de 30 anos.

• Devido às melhorias no tratamento médico, pessoas com LM hoje têm uma expectativa de vida maior. Isso significa que elas estão sujeitas às mesmas condições crônicas que pessoas sem LM ao longo da vida.

• No entanto, a doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte tanto em pessoas com LM quanto sem LM.

• Há fortes evidências de que pessoas com LM desenvolvem doenças crônicas (incluindo DCV, diabetes tipo II e osteoporose) mais cedo e com maior frequência.

    ◦ A taxa de DCV sintomática (com sintomas) em pessoas com LM é de 30-50%, em comparação com 5-10% na população em geral.

    ◦ A prevalência de DCV assintomática (sem sintomas) em pessoas com LM pode chegar a 60-70%.

• Pessoas com LM têm taxas de mortalidade relacionadas à DCV mais altas, e aquelas com tetraplegia (lesão alta) morrem em idades mais jovens do que pessoas sem LM. Essas são estatísticas preocupantes que representam um fardo significativo para os pacientes, suas famílias e a sociedade.

Impacto da Lesão Medular na Função Cardíaca e Risco de DCV

• A função cardíaca é muito influenciada pelo nível da lesão medular.

    ◦ Lesões em T1 (nível torácico alto) impedem o controle simpático do coração vindo do cérebro.

    ◦ Lesões entre T1 e T5 permitem uma preservação parcial desse controle.

    ◦ Lesões abaixo de T5 mantêm o controle simpático completo do coração e dos vasos sanguíneos da parte superior do corpo.

• Disforia adrenérgica (problemas na função dos hormônios que controlam o estresse), má alimentação e inatividade física são fatores-chave para o risco elevado de DCV em pessoas com LM.

• A interrupção das vias nervosas simpáticas e o desequilíbrio do nervo vago podem causar uma diminuição das atividades simpáticas compensatórias, aumentando o risco de bradicardia (coração lento), hipotensão (pressão baixa) e hipotermia (temperatura corporal baixa).

• Disparidades cardíacas são frequentemente ameaçadoras na fase aguda da LM, mas os riscos diminuem na LM crônica.

• O controle simpático do sistema cardiovascular vem principalmente dos segmentos medulares T1 a T4. É crucial considerar que indivíduos com lesões nestes níveis ou acima deles podem ter uma resposta ao exercício prejudicada.

Inatividade Física e Suas Consequências

• A inatividade física é um fator de risco importante e independente para DCV e morte prematura.

• Infelizmente, a inatividade física e o descondicionamento são muito comuns entre pessoas com LM.

• As atividades diárias comuns não são suficientes para manter a aptidão cardiovascular em pessoas com LM.

• Níveis baixos de atividade física e aptidão (devido à dependência da cadeira de rodas) ajudam a explicar o risco aumentado de DCV.

• A inatividade significativa associada à LM tem sido ligada a diversos problemas:

    ◦ Níveis mais baixos de colesterol HDL (o “bom” colesterol).

    ◦ Níveis elevados de colesterol LDL (o “mau” colesterol).

    ◦ Níveis elevados de triglicerídeos.

    ◦ Níveis elevados de colesterol total.

    ◦ Homeostase da glicose anormal (problemas no controle do açúcar no sangue).

    ◦ Aumento da adiposidade (quantidade de gordura corporal).

    ◦ Reduções excessivas na aptidão aeróbica.

• A LM representa um risco adicional de DCV, além do que é visto em pessoas sem LM, devido à grande diminuição da atividade física e às mudanças metabólicas relacionadas à lesão.

• A diminuição da aptidão cardiovascular pode levar a um ciclo vicioso de declínio, reduzindo a capacidade funcional e a habilidade de viver de forma independente.

• Com base na literatura, intervenções de exercício eficazes são claramente necessárias para retardar a progressão de múltiplos fatores de risco para DCV e outras doenças crônicas (como obesidade e diabetes tipo 2) em pessoas com LM.

• A combinação de exercício com outros estilos de vida saudáveis, como uma dieta rica em fibras e com pouca gordura, pode ter um impacto ainda mais positivo na saúde cardiovascular.

Reabilitação com Exercício e Aptidão Cardiovascular

• A reabilitação com exercício tem se mostrado um meio eficaz de atenuar ou reverter doenças crônicas em pessoas com LM.

• A atividade física regular (além das atividades diárias) pode trazer numerosos benefícios à saúde, reduzindo significativamente o risco de múltiplas condições crônicas (especialmente DCV) e mortalidade prematura em pessoas com LM. No entanto, a evidência de suporte é relativamente baixa em comparação com a população geral ou outras condições clínicas.

• A pesquisa cardiovascular na área de LM tem se focado predominantemente nos efeitos do exercício aeróbico e/ou treinamento por Estimulação Elétrica Funcional (FES).

• Uma variedade de intervenções de exercício, incluindo exercício passivo, movimentação da parte superior do corpo em cadeira de rodas, FES e exercício de resistência eletricamente estimulado, pode levar a melhorias fisiológica e clinicamente relevantes na função arterial em pessoas com LM. Essas mudanças podem ser associadas a um risco diminuído de DCV.

Estimulação Elétrica Funcional (FES)

• A FES assistida por computador durante o ciclismo com as pernas tem se mostrado uma forma importante e prática de exercitar uma massa muscular relativamente grande em pessoas com LM.

• Esses dispositivos também permitem a ativação da “bomba muscular esquelética” durante o ciclismo com as pernas. Por essas razões, o treinamento com FES é amplamente defendido como uma estratégia de tratamento eficaz para LM.

• As respostas fisiológicas ao treinamento com FES parecem ser diferentes do treinamento com ergômetro de braço.

• Há uma crescente quantidade de literatura indicando que o treinamento com FES é uma maneira eficaz de melhorar a saúde cardiovascular, a potência máxima e a tolerância/capacidade ao exercício em pessoas com LM.

• Geralmente, envolve movimentos de ciclismo, embora remo e caminhada bipedal também tenham sido avaliados.

• Parece que o treinamento com FES de intensidade moderada a vigorosa pode ser eficaz em melhorar a aptidão cardiovascular em pessoas com LM.

• Melhorias na capacidade aeróbica de 20-40% são frequentemente observadas, e melhorias superiores a 70% não são incomuns.

• Pesquisas também mostraram que o treinamento híbrido (FES das pernas combinado com ergometria de braço) pode gerar maiores mudanças nas taxas de trabalho de pico e VO2peak/VO2max do que o ciclismo FES das pernas sozinho.

• O treinamento com FES também mostrou melhoria na aptidão musculoesquelética.

• Adaptações intrínsecas nos músculos podem ocorrer após o treinamento com FES, melhorando a capacidade de metabolismo oxidativo a nível celular, o que por sua vez melhora a resistência, tolerância ao exercício e capacidade funcional.

• Evidências de nível 4 sugerem que o treinamento com FES realizado por no mínimo três dias por semana, por dois meses, pode ser eficaz para melhorar a aptidão musculoesquelética, o potencial oxidativo do músculo, a tolerância ao exercício e a aptidão cardiovascular.

• Há evidências de nível 4 de que o treinamento com FES pode melhorar a função cardíaca durante o exercício em pessoas com LM.

• O treinamento com FES das pernas pode diminuir a agregação plaquetária e a coagulação do sangue em pessoas com LM.

Outras Formas de Intervenções de Exercício

• Diversas intervenções de exercício não-tradicionais têm sido usadas para melhorar a saúde de pessoas com LM.

• A evidência para estas formas não-tradicionais ainda não é clara, mas isso não deve impedir a pesquisa de novos modelos de reabilitação.

• Novos modelos de reabilitação por exercício são necessários e desejados na reabilitação de LM.

• O treinamento locomotor em pé tem se mostrado muito eficaz na melhoria do controle da pressão arterial e da tolerância ortostática (capacidade de manter a pressão arterial ao ficar em pé) em pessoas com tetraplegia.

• Algumas modalidades de exercício bem-sucedidas em pessoas sem LM (como jogos de vídeo interativos) ou outras populações clínicas (como treinamento intervalado) podem ser muito promissoras para pessoas com LM.

• É crucial encontrar rotinas e modalidades de exercício que o indivíduo possa manter a longo prazo. Jogos de vídeo interativos ou treinamento em circuito podem oferecer abordagens acessíveis e que mantêm o interesse.

• O treinamento com vibração de corpo inteiro aumenta o consumo de oxigênio (VO2).

• Atletas tetraplégicos e paraplégicos que praticam atividade física regularmente têm melhora na função diastólica do ventrículo esquerdo (capacidade do coração de se encher de sangue).

• Atletas tetraplégicos, em comparação com não-atletas, têm frequência cardíaca de pico mais alta e menor redução na pressão arterial sistólica e diastólica.

Treinamento em Esteira (BWSTT)

• O treinamento em esteira com suporte de peso corporal (BWSTT) pode afetar a recuperação motora, densidade óssea, aptidão cardiovascular, função respiratória e qualidade de vida.

• O BWSTT tradicional envolve caminhar em uma esteira motorizada enquanto um sistema de arnês suspenso suporta o peso corporal do participante.

• Geralmente, são necessários recursos significativos, pois a maioria dos indivíduos precisará de um ou dois assistentes para ajudar a movimentar os membros inferiores.

• Estudos recentes mostraram que o BWSTT resultou em melhorias clinicamente importantes no VO2peak (consumo máximo de oxigênio).

• O BWSTT também demonstrou melhorar a função ventricular esquerda em repouso, a reserva de fluxo sanguíneo coronário e o estado inflamatório.

• Há evidências crescentes de que o BWSTT pode melhorar os indicadores de saúde cardiovascular em indivíduos com tetraplegia e paraplegia, tanto completa quanto incompleta.

• O treinamento em esteira subaquática (8 semanas) diminuiu a frequência cardíaca durante o exercício de caminhada.

• O treinamento de marcha com estimulação elétrica neuromuscular pode aumentar as respostas metabólicas e cardiorrespiratórias em pessoas com tetraplegia completa.

• No entanto, a viabilidade do uso a longo prazo do BWSTT em casa é questionável devido aos custos do equipamento e da necessidade de assistentes.

Exercício de Membros Superiores

• Dada a perda motora dos membros inferiores após a lesão, o exercício de membros superiores é uma escolha lógica para melhorar a aptidão e a saúde cardiovascular.

• A melhora da função cardiovascular pode ser desafiadora, pois a menor massa muscular dos braços pode levar à fadiga antes que os objetivos de treinamento sejam atingidos.

• As melhorias na capacidade aeróbica após o treinamento aeróbico com braços em LM são de aproximadamente 20-30%, mas melhorias superiores a 50% não são incomuns.

• Evidências de nível 1b e 2 mostram que o exercício aeróbico de intensidade moderada para os braços (realizado 20-60 minutos por dia, três dias por semana, por no mínimo 6-8 semanas) é eficaz para melhorar a aptidão cardiovascular e a tolerância ao exercício em pessoas com LM.

• É importante notar que as intensidades de treinamento podem precisar ser estabelecidas usando a escala de percepção de esforço (RPE), em vez de medidas objetivas da frequência cardíaca, em indivíduos com denervação autonômica do coração induzida pela LM.

• Embora menos conhecido, a incorporação do treinamento de resistência (musculação) no tratamento da LM parece ser essencial.

• A fraqueza muscular e a disfunção são determinantes chave da dor e do estado funcional em pessoas com LM.

• O treinamento de resistência já demonstrou melhorias na potência aeróbica máxima, tolerância ao exercício e aptidão musculoesquelética.

• Indivíduos com tetraplegia e paraplegia podem melhorar sua aptidão cardiovascular e capacidade de trabalho físico através do exercício aeróbico de ciclismo com os braços, de intensidade moderada, realizado 20-60 minutos por dia, pelo menos três vezes por semana, por um mínimo de seis a oito semanas.

• O treinamento de resistência em intensidade moderada, pelo menos dois dias por semana, também parece ser apropriado para a reabilitação de pessoas com LM.

Homeostase da Glicose (Controle do Açúcar no Sangue)

• A intolerância à glicose e a diminuição da sensibilidade à insulina são fatores de risco independentes para DCV.

• A homeostase anormal da glicose está ligada a perfis de lipoproteínas lipídicas piores e a um risco aumentado de desenvolver hipertensão e diabetes tipo 2.

• Programas de treinamento de exercício parecem ser eficazes na melhoria da homeostase da glicose em pessoas com LM.

• Melhorias na homeostase da glicose podem resultar do aumento da massa magra (e mudanças associadas na sensibilidade à insulina) e aumento da expressão de proteínas importantes para o metabolismo da glicose no músculo exercitado.

• Tanto o treinamento aeróbico quanto o FES (aproximadamente 20-30 minutos por dia, três dias por semana, por oito semanas ou mais) são eficazes em melhorar a homeostase da glicose em pessoas com LM.

• As mudanças na homeostase da glicose após o treinamento aeróbico ou FES são clinicamente significativas para a prevenção e/ou tratamento do diabetes tipo 2.

• Evidências preliminares indicam que um mínimo de 30 minutos de treinamento de intensidade moderada, três dias por semana, é necessário para alcançar e/ou manter os benefícios do exercício.

Perfis de Lipoproteínas Lipídicas (Colesterol e Triglicerídeos)

• Perfis anormais de lipoproteínas lipídicas estão associados a um risco aumentado de DCV.

• Pessoas com LM frequentemente apresentam perfis lipídicos piores.

• A atividade física rotineira tem demonstrado melhorar os perfis de lipoproteínas lipídicas, reduzindo os triglicerídeos, aumentando o HDL e diminuindo a proporção LDL/HDL na população geral. Resultados semelhantes, embora limitados, foram observados em pessoas com LM.

• Há evidências de que o exercício é eficaz na redução de perfis de lipoproteínas lipídicas que contribuem para a aterosclerose e na diminuição do risco de DCV em pessoas com LM.

• Parece haver um limiar mínimo de treinamento para que ocorram mudanças no perfil de lipoproteínas.

• Uma intensidade de exercício aeróbico de 70% da reserva máxima de frequência cardíaca (por pelo menos 20 minutos por dia, três dias por semana, por oito semanas) é o limiar necessário para alcançar melhorias significativas nos perfis de lipoproteínas lipídicas.

• O treinamento aeróbico e o treinamento com FES podem levar a melhorias clinicamente relevantes no perfil de lipoproteínas lipídicas para a população de LM em risco.

Risco de Doença Cardiovascular: Aterosclerose

• A aterosclerose (estreitamento e endurecimento das artérias) desempenha um papel claro no desenvolvimento de DCV.

• Pessoas com LM parecem ser particularmente suscetíveis ao desenvolvimento de aterosclerose.

• Pesquisadores revelaram que pessoas com LM apresentam uma série de fatores de risco para aterosclerose e, consequentemente, DCV.

• Um endotélio saudável (revestimento interno dos vasos sanguíneos) é essencial para a proteção contra a aterosclerose.

• É provável que a disfunção vascular seja uma etapa central no desenvolvimento da DCV em pessoas com LM.

Revisões Sistemáticas (Síntese das Evidências)

• Sete revisões sistemáticas examinaram a eficácia do gerenciamento cardiovascular e de saúde em pacientes com LM.

• As revisões encontraram que:

    ◦ Perfis lipídicos em pessoas com LM respondem favoravelmente tanto à dieta quanto à intervenção de exercícios.

    ◦ O uso de ergometria de braço ou treinamento de resistência em circuito pode aumentar o HDL em 10-20% e reduzir a proporção de colesterol total para HDL.

    ◦ Níveis mais altos de atividade física e aptidão foram associados a menor risco de resistência à insulina em pessoas com LM.

    ◦ Há forte evidência de que o exercício pode aumentar a capacidade física e a força muscular em pessoas com LM crônica.

    ◦ O exercício passivo das pernas pode melhorar a função vascular em indivíduos com paraplegia.

    ◦ Tanto o treinamento aeróbico quanto o FES são eficazes em melhorar a homeostase da glicose em pessoas com LM.

    ◦ Há forte evidência de que o exercício é eficaz na redução dos perfis de lipoproteínas lipídicas envolvidos na formação da aterosclerose e na redução do risco de DCV em pessoas com LM.

    ◦ O treinamento com FES pode ser eficaz para melhorar a aptidão musculoesquelética, o potencial oxidativo do músculo, a tolerância ao exercício e a aptidão cardiovascular nesta população.

    ◦ A niacina (um tipo de vitamina B3) foi eficaz na melhoria dos perfis lipídicos em indivíduos com tetraplegia crônica, e o uso de FES ou caminhada em esteira influenciou favoravelmente o controle glicêmico.