Sumário de Evidências sobre Saúde Óssea (Lesão da Medula Espinhal (LME))
Introdução e Osteoporose Sublesional
• Indivíduos com LME motora completa (sem movimento voluntário) experimentam uma rápida diminuição da densidade mineral óssea (DMO) no quadril e joelho. A hipercalciúria (excesso de cálcio na urina) nas primeiras semanas após a lesão causa reabsorção óssea; a DMO cai rapidamente nos primeiros 4 a 6 meses e pode se estabilizar em 25-50% abaixo da de pessoas sem deficiência em 1 a 2 anos, embora alguns estudos reportem perda contínua. A perda de função muscular voluntária e de suporte de peso, além de fatores como questões neurais, vasculares, hormonais, autoimunes e nutricionais (por exemplo, baixo consumo de cálcio ou vitamina D), e o envelhecimento, aumentam a perda óssea. Mulheres com LME motora completa sofrem quedas maiores na DMO durante a menopausa, aumentando o risco de fraturas por fragilidade.
• A osteoporose sublesional (OSL) é diagnosticada por meio de absorciometria de raios-X de dupla energia (DXA), utilizando T-scores ou Z-scores no quadril ou joelho. Os critérios incluem um T-score no quadril ou joelho ≤ -2.5 em homens com 60 anos ou mais ou em mulheres pós-menopausa, um Z-score < -2.0 em homens mais jovens ou mulheres pré-menopausa com fatores de risco, ou a presença de uma fratura por fragilidade na ausência de outra causa de osteoporose.
Medidas de Resultado Ósseo
• A saúde óssea é avaliada por imagens, marcadores bioquímicos de renovação óssea e histomorfometria.
• Modalidades de Imagem:
◦ DXA: é o padrão ouro para diagnosticar osteoporose e monitorar o tratamento. Ela mede a DMO areal, e aumentos na DMO são um indicativo de redução do risco de fratura. A avaliação da DMO do joelho é particularmente importante porque melhor prevê fraturas de joelho.
◦ pQCT / HR-pQCT: Esses exames medem a DMO volumétrica e distinguem o osso cortical do trabecular. A HR-pQCT fornece microarquitetura de alta resolução, mas dados normativos limitados e a incapacidade de derivar T-scores restringem seu uso clínico.
◦ Limitações das Imagens: A disponibilidade da pQCT é restrita e os limiares normativos não estão estabelecidos.
• Marcadores Bioquímicos: Marcadores séricos e urinários (fosfatase alcalina específica do osso, osteocalcina, PINP/PICP para formação óssea; telopeptídeos C-/N-terminais, piridinolina e desoxipiridinolina para reabsorção) podem ajudar a selecionar candidatos para terapia ou monitorar o tratamento. A variabilidade e a necessidade de correção de creatinina limitam sua utilidade.
• Histomorfometria: Biópsias ósseas fornecem medidas dinâmicas (marcadas com tetraciclina) e estáticas (contagem de células). Elas são usadas em pesquisa, mas são invasivas e podem ser substituídas por exames de imagem ou biomarcadores.
Guia Clínico e Terapia Farmacológica
• O guia clínico divide o manejo em prevenção (< 1 ano pós-lesão) e tratamento (> 1 ano pós-lesão), refletindo o período de rápida perda óssea e o manejo posterior.
• Bisfosfonatos para prevenção: Nove ensaios randomizados e um ensaio não randomizado examinaram bisfosfonatos administrados nos primeiros 12 meses da LME. Clodronato, tiludronato, alendronato, etidronato, pamidronato e zoledronato atenuam a queda precoce da DMO, mas não a previnem completamente. O zoledronato intravenoso (IV) uma vez por ano ofereceu melhorias de curto prazo na DMO do quadril, mas os benefícios diminuíram após 12 meses. A variabilidade nos medicamentos, esquemas de dosagem e tamanhos das amostras limita as conclusões. Aconselhamento precoce e decisões individualizadas são recomendados.
• Bisfosfonatos após 1 ano: Três ensaios randomizados sugerem que o alendronato ou análogos da vitamina D mantêm ou aumentam a DMO na coluna, quadril e tíbia. Bisfosfonatos orais exigem adesão aos protocolos de administração e causam efeitos colaterais gastrointestinais. Formulações IV são mais potentes, mas apresentam riscos como febre e hipocalcemia. Eventos adversos raros incluem fibrilação atrial e osteonecrose da mandíbula. O uso em mulheres pré-menopausa é cauteloso devido a efeitos fetais desconhecidos. A terapia deve ser individualizada.
Terapia Não Farmacológica
• Modalidades de Reabilitação incluem estimulação elétrica neuromuscular (EENM), estimulação elétrica funcional (EEF), exercícios de ficar em pé/caminhar, treinamento em esteira, ultrassom e atividade física. A EENM aplica estimulação intermitente de alta intensidade aos músculos dos membros inferiores; a EEF coordena a estimulação para tarefas funcionais como pedalar ou caminhar.
• Prevenção (< 12 meses): Evidências de 17 estudos (5 ensaios clínicos randomizados, 5 ensaios controlados, 3 pré-pós) mostram que ultrassom pulsado, EENM, EEF-ciclismo e ficar em pé não impediram a queda da massa óssea durante a fase aguda. Um estudo sugeriu que a EENM dos flexores plantares reduziu a perda de DMO volumétrica tibial, mas as intervenções em geral falharam em manter a DMO.
• Tratamento (> 1 ano):
◦ EENM: Um ensaio não randomizado mostrou cerca de 30% de recuperação da DMO no membro estimulado, mas os ganhos foram localizados e revertidos após a interrupção da terapia; mais ensaios são necessários.
◦ Cicloergometria com EEF: Alguns estudos relataram ganhos regionais de DMO no fêmur distal ou tíbia proximal quando usado ≥3 sessões/semana por ≥6 meses, enquanto outros não encontraram alteração na DMO do quadril. A manutenção do ciclo-EEF parece necessária para preservar os ganhos, e a generalização fora da pesquisa é incerta.
◦ Treinamento de Vibração: Vibração de corpo inteiro de baixa magnitude ou específica de membro não conseguiu melhorar a DMO ou os marcadores de renovação óssea; a evidência permanece no nível 4.
◦ Ficar em pé e Caminhar: A evidência é inconclusiva. A ativação do quadríceps durante o suporte de peso com altas cargas compressivas produziu maiores aumentos de DMO do que o ficar em pé passivo, mas os estudos apresentam resultados conflitantes.
◦ Atividade Física: Um estudo transversal não mostrou diferença nos parâmetros ósseos entre participantes ‘ativos’ e ‘sedentários’; indivíduos sedentários às vezes tinham DMO da coluna lombar mais alta. Não há evidência clara de que a atividade física geral trate a baixa massa óssea após LME.
• Intervenções Combinadas: A combinação de teriparatida e caminhada em esteira com suporte de peso corporal não impediu a queda da DMO; a combinação de eletroacupuntura com treinamento em esteira com suporte de peso corporal produziu adaptações positivas da DMO, mas a evidência é limitada.
• Intervenções com Resultados de Biomarcadores Ósseos: Evidências de nível 4 sugerem que a terapia com calcitriol mais pamidronato pode reduzir os níveis de cálcio urinário e do marcador de reabsorção óssea (NTX); uma única infusão de pamidronato melhorou a eficiência, mas causou maior incidência de febre. A infusão de gluconato de cálcio pode reduzir transitoriamente o catabolismo de colágeno.
Pontos Chave
• A perda óssea após LME é rápida e multifatorial; a prevenção precoce e o manejo a longo prazo são críticos.
• A DXA permanece a base do diagnóstico e monitoramento, enquanto a pQCT e os biomarcadores fornecem informações complementares.
• A administração precoce de bisfosfonatos pode atenuar a queda da DMO, mas não a previne, e a terapia a longo prazo exige uma avaliação individualizada de risco-benefício.
• Modalidades de reabilitação (EENM, EEF, suporte de peso, vibração, ficar em pé, atividade física) mostram evidências limitadas ou inconclusivas para prevenir ou tratar a osteoporose; a cicloergometria com EEF pode ajudar a preservar a DMO regionalmente, mas deve ser mantida.
• Pesquisas futuras devem se concentrar em protocolos padronizados e terapias combinadas para determinar estratégias eficazes para preservar a saúde óssea após a LME.
